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济南养老院:老人生活自理能力评估表
此表由济南普亲养老院提供,普亲养老,失能失智老人养护专家;询问评估者本人或家属,观察被评估者
的真实情况,在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”,计算出总分,然后根
据相应的得分划分等级,得出评价结论;
评估事项程度选项
1.进食:□分10分,全面自理,自己能够独立完成;
指用餐具将事务由5分,需要部分帮助夹菜、盛饭等
容器送至口中、咀
嚼、吞咽等过程
0分,完全依赖他人,或有留置营养管
2.洗澡□分5分,准备好洗澡水后,可独立完成洗澡过程
0分,在洗澡过程需要他人帮助
3.修饰:□分5分,可自己独立完成
指洗脸、刷牙、
梳头、刮脸等0分,需要他人帮助
4.穿脱衣服:□分10分,全面自理也包括系扣/鞋带、拉拉链等
指穿脱衣服系带、、
拉拉链、穿脱鞋袜、5分,需要部分帮助
系鞋带等;
0分,依赖他人
5.大便控制□分10分,可控制大便
5分,偶尔失控每周1次,或需要他人提示
0分,完全失控
6.小便控制□分10分,可控制小便
5分,偶尔失控每天1次,但每周1次,或需要他人提示
0分,完全失控,或留置导尿管
7.如厕:□分10分,能自己到厕所及离开
包括去厕所,解
开衣裤、擦净、5分,需要部分帮助需他人搀扶去厕,需他人帮所忙冲水或整理衣裤等
整理衣裤、冲水;
0分,依赖他人
8.床椅转移□分15分,自理从床到椅子,然后回来
10分,需少量帮助1人或指导
5分,需大量帮助,需2人或1个熟练/强壮的人帮助
0分,完全依赖他人
9.平地行走□分15分,可独立在平地上行走45米可用辅助工具:如拐杖
45米10分,需1人帮助步行
5分,在轮椅上独立活动
0分,完全不能完成
10.上下楼梯□分10分,可独立上下楼梯可用辅助工具:如拐杖
5分,需要他人部分帮助
0分,不能完成
总分□分
评价结论:□级
四级护理:能力完好:总分96-100分;三级护理:轻度依赖:总分75-95分;二级护理:中度
依赖:总分46-74分;一级护理:重度依赖:总分≦45分;特级护理:总分0分;
济南养老院提供沟通与视听力评估表
此表由济南普亲养老院提供,请根据具体的评估选项,与被评估者或其家属进行沟通,了解被评估者的真
实情况,给出相应的评分,然后根据相应的得分划分等级,得出评价结论;
评估事项程度选择
视在充足光线下的视□分3视力正常,能看清书报上的普通印刷字体
力,若平时戴老花眼
力2视力下降,看不清书报上的印刷字体,但能辨别物体
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