护理安全中存在的问题课件.pptVIP

护理安全案例102000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在K医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生猝死。5月25日17时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。护理安全案例11一患者术中输血200ml，输血后2小时患者诉伤口疼痛，脉搏加快。5小时候，体温升高，脉搏加快，给予抗炎治疗。后考虑为感染，与可能是术中输血所致。但患者病情进一步恶化，经急诊会诊为感染性休克，其原因可能是输入污染血所致。最后，虽经积极抢救患者终因病情恶化医治无效死亡。护理安全患者死亡后，家属强烈要求查明死因和追究责任。医院立即将输血标本和从死者生前体内抽取的血液送培养和细菌鉴定，并进行尸检。结果血液培养发现聚团肠杆菌。病理解剖报告为败血症、中毒性休克。

护理安全评析这是一起严重的血液污染导致患者死亡的事件。经过调查，本病例在执行输血常规制度上也存在缺陷。按照《医疗护理技术操作常规》规定，输血后，应将输血用具连同反应记录卡于24小时内送回血库，瓶内余血应保留24小时，以备发生输血反应时复查护理安全随着医学模式的转变，医药卫生体制的改革，病人及家属法制观念的增强，对护理服务和护理技术提出了更高的要求，护理管理者只有不断改进思路、方法和标准来进行质量控制和管理，才能使护理人员的素质