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第一部分：患者信息

1.患者姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.住院日期：

5.主要诊断：

6.入院科室：

7.主治医生：

8.联系人及电话：

第二部分：患者基本生命体征

1.体温：

2.脉搏：

3.呼吸：

4.血压：

5.血氧饱和度：

6.疼痛评分：

第三部分：护理记录

1.患者入院时病情评估及护理问题列表：

-是否存在呼吸困难或疼痛？

-饮食摄入是否受限？

-是否有排尿问题？

-是否存在皮肤问题？

-是否有心理或精神问题？

2.护理措施及记录

-观察患者生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等变化；

-监测患者血氧饱和度，及时处理低氧血症；

-疼痛评估及合理的疼痛管理；

-协助患者进食和排便，注意饮食和排便习惯的改变；

-定期更换患者体位，预防压力性溃疡；

-皮肤护理，保持皮肤清洁并预防感染；

-提供心理支持和倾听患者的顾虑和需求；

-协助患者进行早期康复训练；

-饮食、药物等的监控和管理；

-执行医嘱，如给药、输液等；

-注意患者用药的不良反应和药物相互作用；

-定期观察患者的精神状态以及认知功能变化；

-给予合理的疾病宣教，提供患者相关疾病的知识；

-注重患者家属的教育和支持，促进患者的家庭护理；

-记录患者的护理措施和患者观察结果。

第四部分：每日护理评估及记录

1.早晨护理记录

-患者的睡眠质量和睡眠时间；

-患者排尿和排便情况；

-患者饮食摄入情况；

-疼痛评分；

-患者的舒适程度；

-患者的心理状态。

2.患者健康状况记录

-患者是否存在发热、寒战、恶心、呕吐等症状；

-患者的呼吸状况；

-患者是否存在腹泻、便秘等肠道问题；

-患者的头晕、乏力等问题。

3.患者体征记录

-患者的体温；

-患者的脉搏；

-患者的呼吸；

-患者的血压；

-患者的血氧饱和度。

第五部分：护理问题记录与处理

1.疼痛管理

-使用疼痛评分工具对患者进行定期评估；

-根据疼痛评分结果合理使用镇痛药物；

-提供非药物治疗措施，如热敷、按摩等；

-注意观察药物不良反应。

2.营养管理

-根据患者年龄、性别、病情等因素评估患者的饮食需求；

-监测患者的饮食摄入量；

-协助患者进行饮食摄入。

3.难免的预防

-定期更换患者体位，避免长期压迫导致压力性溃疡；

-利用护理垫和护理垫来减少患者压力点；

-保持患者的皮肤清洁和干燥；

-观察患者皮肤状况，发现问题立即处理。

4.高风险护理

-监控患者的体征，特别是生命体征；

-确保患者的环境安全；

-防止意外伤害。

5.心理支持

-倾听患者的内心需求和顾虑；

-提供情感支持；

-教育患者应对压力和焦虑。

第六部分：出院与术后护理

1.出院评估

-定期评估患者的康复进展；

-患者是否可以独立进行日常生活活动；

-患者是否能正确理解和遵循出院医嘱。

2.出院计划

-与患者和家属一起制定出院计划；

-提供患者和家属出院教育；

-合理安排患者的转院和转院过程。

3.术后护理

-监测患者术后恢复情况，包括伤口愈合、术后并发症等；

-给予合理的术后照护，包括药物治疗、伤口换药等；

-提供患者术后护理指导，如伤口护理、饮食控制等。

通过使用《Medicine》杂志护理清单模板，护士们能够更好地记

录患者信息、进行护理评估、制定合理的护理计划以及评估护理效果。

护士们可以根据实际情况对清单进行个性化调整，以更好地满足患者

的护理需求。同时，使用清单还可以提高护理记录的规范性和完整性，

为医疗团队提供准确的护理信息，促进患者的康复和健康。