【发挥有效沟通在构建医保患和谐关系中的重要作用】护患有效沟通建立和谐人际关系.pdfVIP

【发挥有效沟通在构建医保患和谐关系

中的重要作用】护患有效沟通建立和谐

人际关系

【关键词】医院；医保管理；沟通

随着医疗保险的发展，医保的覆盖面越来越大，全民医保时

代已经到来。构建和谐医保成为关乎医保全局和医保可持续发展

的关键和重点。医院作为医保服务的供方，承载着机遇和挑战，

而医院医保管理办作为医疗保险发展的产物，是医院的管理职能

部门，更是三方利益的焦点。与医、保、患三方进行有效沟通，

不仅能保证医保政策的顺利执行，而且对构建和谐医保患关系有

着重大积极的意义。1重视与医保经办机构的沟通，推进谈判机

制的实行

医保经办机构是代表政府管理医保基金，维护医保基金的安

全，与定点医疗机构是监督与被监督、检查与被检查、考评与被

考评的关系。虽然双方有共同的管理目的，但在管理过程中所站

的角度不同，避免不了地会产生一些矛盾。有效的沟通机制是架

起双方良好合作关系的桥梁。

1.1建立协商谈判机制，制定科学合理的医疗费用支付方式

目前我国大部分采用的是按服务项目、按病种、按人头、总额预

付制等多种方式相结合的付费方式。建立谈判机制，明确医保经

办机构与定点医疗机构的谈判内容，特别在付费方式和标准、付

费时间、服务质量等内容上进行协商谈判，使双方能在平等的基

础上，达成共识，求同存异，共同建造一个良好的医疗保险管理

环境。

1.2建立专家循证组，完善拒付费用循证复议制按医保经

办机构的管理和服务协议，医保经办机构定期对医院的诊疗行为

进行检查和考核，对医院的过度医疗行为起到了较好的遏制作用。

但对一些疾病的筛查和预防，及临床医学发展需要等，也被认为

是过度医疗而拒付，造成临床医生无所适从。为尊重科学和医务

人员的诊疗方案，建立专家循证复议制度，可有效避免一“言堂”

造成的矛盾。我院于2022年成立了由各学科专家组成的专家循

证组，分设诊疗、物价、药品、耗材四个小组，由医保办组织，

对医保经办机构的拒付项目进行循证，并将循证意见整理后与医

保经办机构再次沟通。专家循证组坚持从科学发展、公平公正的

角度进行循证，两年来得到了医保经办机构的认可，不仅返还了

部分扣款，而且争取了医保经办机构对于医院临床科室的了解和

理解。

1.3加强日常工作的沟通，确保医保政策解释和执行的正确

性随着医保的发展，医保的政策也在逐步地完善和改进中，医

院在执行医保政策时，往往会遇到各种各样的问题，对有疑问和

有争议的问题应及时与医保经办机构沟通联系，协调处理，并做

好回复意见的记录。确保医保政策在解释和执行过程中的准确性

和及时性，避免矛盾的激化。2加强与医院领导的沟通，加大医

保管理的力度

全民医保的到来及医保发展的深入，医保办的工作量和压力

越来越大，要求越来越高。其管理做到规范有序、落实到位，院

领导的重视和支持至关重要。

2.1在人员配置上，按需严格把关现在医院医保患者除城

镇职工、城乡居民和农村合作医疗外，还有生育、工伤、老干等

特殊人群，险种不同，政策不同、管理的要求也不相同，应根据

岗位管理要求合理选配人员。医保办日常工作中经常要与临床沟

通接触，因此应根据岗位需求，选拔有一定医学基础、沟通能力

好、学习能力强、工作热情高的人员从事医保办管理工作。并在

管理中做到分工负责、联劳协作。

2.2在继续教育上，争取医保管理人员的学习培训机会为

了让医保办管理人员适应医疗保险与医学发展的需要，应加强学

习和培训。一是坚持理论与实践相结合的原则，积极撰写论文、

开展课题研究，提高学术水平和研究能力，提高医保管理的科学

性；二是参加一些有关医保发展的研讨会，了解医保发展的最新

动态；三是参观其他在医保管理做得较好的医院的先进管理经验，

取长补短，为医院医保管理提出更好的建议和意见。

2.3在制度建设上，建立健全考核奖励机制管理靠人，人靠

制度，健全和完善管理制度才能在管理上有章可循。应根据医保

管理的目标，制定科学合理的管理和考核制度，加大考核的力度。

如将医保管理与科主任和护士长的考评、医生职称的晋升、科室

绩效考核等挂钩，将医保管理考核纳入医院考核内容的重点，只

有做到制度健全、管理到位、考核有力，医院的医保管理才能规

范有效。3改进与临床科室的沟通，形成逐级管理网络

3.1调动临床科主任和护士长主动管理意识，发挥中坚力量

科主任和护士长作为科室的负责人，对科室医保管理负有责任和

义务。