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病历质量管理规定

一、病历质量管理目标

1.提高病历质量，确保病历内容的真实性、准确性、完整性和规范性。

2.提升医务人员病历书写水平，提高病历内涵质量。

3.强化病历管理，确保病历资料的安全、保密和可追溯性。

二、病历书写基本要求

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

3.病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语、方言和缩写。

4.病历书写应当遵循医学伦理原则，尊重患者隐私。

三、病历质量管理措施

1.加强医务人员培训，提高病历书写能力。

a.定期组织病历书写培训，使医务人员掌握病历书写规范。

b.开展病历质量评价，分析存在的问题，提出改进措施。

c.鼓励医务人员参加病历书写竞赛，提升病历书写水平。

2.设立病历质量管理机构，负责病历质量监督与评价。

a.制定病历质量管理制度，明确责任与权限。

b.定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改。

c.建立病历质量评价体系，实施动态监控。

3.强化病历书写规范执行，规范病历修改与审核。

a.严格执行病历书写规范，确保病历质量。

b.病历修改应当在规定时间内完成，并注明修改原因和修改人。

c.病历审核应当由具有相应资质的医务人员进行，确保病历合规。

四、病历质量评价与奖惩

1.建立病历质量评价制度，定期对医务人员病历书写质量进行评价。

2.对病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对病历质量问题突出的医务人员进行批评和处罚。

3.将病历质量评价结果纳入医务人员绩效考核，作为评优、评先的重要依据。

五、病历资料安全管理

1.加强病历资料的安全保管，防止病历丢失、损坏和泄露。

2.严格执行病历查阅、借阅、复制规定，确保病历资料安全。

3.病历电子化管理系统应当符合国家信息安全等级保护要求，保障病历信息安全。

六、病历质量管理持续改进

1.定期总结病历质量管理经验，不断优化病历质量管理措施。

2.积极开展病历质量管理研究，探索新技术、新方法在病历质量管理中的应用。

3.强化病历质量管理培训，提高医务人员病历质量管理意识。

四、病历质量评价与奖惩（续）

4.建立病历质量反馈机制，对评价过程中发现的问题进行及时反馈，指导医务人员改进。

a.定期发布病历质量评价报告，公开评价结果。

b.针对病历质量问题，制定个性化的改进方案。

c.跟踪病历质量改进效果，确保整改措施落实到位。

5.建立健全病历质量奖惩机制，激发医务人员提高病历质量的积极性。

a.设立病历质量奖金，对表现优异的医务人员给予奖励。

b.对病历质量问题实行责任追究，对违反规定的医务人员进行处罚。

c.奖惩结果应当公开透明，接受全体医务人员的监督。

五、病历资料安全管理（续）

4.加强病历资料的安全意识教育，提高医务人员对病历资料安全性的认识。

a.定期组织病历资料安全培训，增强医务人员的安全防范意识。

b.制定病历资料安全事故应急预案，提高应对突发事件的能力。

c.强化病历资料安全审计，定期检查安全措施落实情况。

5.严格执行病历资料的归档和销毁程序，确保病历资料在生命周期内的合规性。

a.病历资料归档应当按照规定的时间、程序进行，确保资料完整。

b.病历资料销毁应当在监督下进行，防止病历资料被非法利用。

c.建立病历资料销毁记录，保留销毁证明材料。

六、病历质量管理持续改进（续）

4.鼓励医务人员参与病历质量管理创新，积极探索更高效的管理模式。

a.开展病历质量管理创新项目，鼓励医务人员提出创新方案。

b.建立病历质量管理创新奖励机制，激发创新活力。

c.定期组织病历质量管理研讨会，分享经验，推动病历质量管理水平不断提升。

5.建立病历质量管理长效机制，确保病历质量持续改进。

a.完善病历质量管理政策和流程，确保管理制度与时俱进。

b.强化病历质量管理队伍建设，提高管理人员的专业素养。

c.建立病历质量管理监测指标体系，定期评估病历质量管理效果，为持续改进提供数据支持。

七、病历质量监控与提升

1.加强病历质量监控，建立多层次的病历质量监控网络。

a.设立科室病历质量监控小组，负责本科室病历质量日常监控。

b.医院层面应定期组织病历质量抽查，确保病历质量监控的全面性。

c.建立病历质量信息平台，实现病历质量数据的实时收集和分析。

2.采取多种形式提升病历质量，包括但不限于以下措施：

a.开展病历质量提升专项活动，如病历书写竞赛、病历展览等。

b.鼓励跨科室交流，分享病历书写和管理的优秀经验。

c.引入外部专家进行病历质量讲评，提供专业指导。

八、病历信息管理系统优化

1.优化病历信息管理系统，提高系统稳定性、安全性和便捷性。

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