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讨论时间：.1.25

地点：血液科办公室

参加人：

统计人：

一.会议

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二、患者普通情况

姓名：床号：09床

性别：男民族：汉

职业：无婚姻：已婚

出生地：重庆市

病史：既往健康

叙述者：患者本人及家眷

入院时间：-1-24

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三、主诉及现病史

一、主诉：下颌肿胀2周，检验发觉白细胞升高1天。

二、现病史：患者两周前无显著诱因出现下颌肿胀，伴疼痛，重复发烧，只测体温最高40℃，偶有咳嗽，无显著咳痰，不伴乏力、纳差，无胸闷、气促、心悸，无腹痛、腹泻、呕血、黑便等不适，当初未予重视，于诊所给予消炎输液治疗（详细不详），经治疗后症状无好转，1+天前就诊我院，查血常规示白细胞168.50G/L，显著升高为明确诊疗及深入治疗入院。患者患病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便无特殊，近期体重无显著改变。

三、既往史：既往体健，否定“高血压、糖尿病、冠心病、”等系统病史。否定“肝炎伤寒或副伤寒结核”等传染病史。否定药品过敏史。否定手术外伤史。预防接种史不详。无输血史，详细血型不详。

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四、查房统计

今日随张燕主任查房。患者未诉发烧，咳嗽、咳痰，查体血压112/66mmHg,颈部未扪及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹查体无特殊，白血病融合基因未检出检测项目融合基因。

张燕主任医师查房后指示,患者血象低，主动联络成份输血对症治疗，纠正贫血及预防出血，患者饮食差，加强营养支持治疗，今日未化疗第6天，按计划用药，继观血象、体温及体征改变。

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五、处理方法

1、给予患者水化、碱化、促进循环、羟基脲降细胞对症治疗，患者白细胞极高可主动予治疗性白细胞去除术治疗，加用别嘌醇抑制尿酸合成；

2.给予患者下病危，嘱咐其绝对卧床休息并主动完善骨髓相关检验；

3.患者入院查血生化肌酐偏高，结合既往病史及检验结果请呼吸科及肾内科会诊帮助治疗；

4.患者入院后仍有发烧，体温控制不理想，经王季石主任及何玲主任医师商议后，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗；

5.患者老年，白细胞极高，属高危患者，预后差，向家眷交代病情严重性；

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六、存在护理问题

1、有受伤危险:出血与血小板降低,白细胞浸润相关.

2、潜在并发症:化疗药品不良反应.

3、有感染危险:与粒细胞降低,化疗相关.

4、活动无耐力:与化疗,白血病引发代谢增高及贫血相关.

5、悲伤:与治疗效果差,死亡率高相关.

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七.护理办法

1.卧床休息,选择清淡、少刺激、易消化普食、软食或半流质饮食.遵义至正确,规律用药.亲密观察病人病情改变.

2.亲密观察病人体温,保持病室内空气清新,物品清洁,严格执行各项无菌操作,限时探视人数及次数,保持皮肤清洁干燥,勤沐浴,更衣和更换床上用具.

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3.合理使用静脉,首选中心静脉置管

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4、活动无耐力：与血小板低相关

护理办法：1）卧床休息，帮助其生活护理

2）提供便器，降低能量消耗

3）增强营养，勉励进食

4）多与病人交谈吧，不使病人孤独

评价：患者不因活动量降低而烦恼，心理情况普通。

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5、皮肤完整性受损危险：与长久卧床相关

1）进高蛋白高维生素食物。

2）督促患者翻身，防止摩擦，讲解其主要性。

3）保持床单位平整、皮肤清洁干燥。

4）垫水垫两小时更换一次。

评价：患者皮肤完整无破损

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6、舒适改变：头痛、恶心呕吐

１）嘱患者卧床休息。

２）保持病房平静。

３）调整病房光线。

４）必要时遵医嘱给予止痛药，疼痛时观察疼痛性质和频率。

5）遵医嘱给予止呕，观察呕吐物性质和量

6）指导进食，少食多餐。

评价：患者１０月１９号晚出现头痛、恶心呕吐１０月２２号未再诉头痛和恶心呕吐，现偶诉头痛。

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