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十七、医学影像治理与持续改进
评审标准 评价要点 支撑材料 自查状况 存在问题 责任部门/人
医学影像〔放射、超声、CT等〕部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗治理规定》，效劳工程满足临床诊疗需要，供给24小时急诊影像效劳。
【C】
医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目 1.《放射诊疗许可证》许可登记，符合《放射诊疗治理规定》,取2.医学影像效劳工程名目
得《放射诊疗许可证》。 3.急诊和床旁摄影制度〔可已有
供给医学影像效劳工程与医院功能任务 并入医学影像科工作制度〕，
4.17.1.1
医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管
全都,能满足临床需要。 排班表
3.X线摄影、超声检查供给24小时×7天的
急诊〔包括床边急诊〕检查效劳。
【B】符合“C”，并 1.效劳工程、时限规定公示；
有明确的效劳工程、时限规定并公示，普现场查看
理规定》，取得《放
通工程当日完成检查并出具报告，能遵循执
见“医学影像科工作制度”，20/8
射诊疗许可证》，
供给诊疗效劳满足临床需要。
行。 排班表
2.CT供给24×7天的急诊检查效劳。
【A】符合“B”，并
各类影像检查统一编码，实现患者一人一1.查看个唯一编码治理。
医院设有PACS系统，运行良好，图像清楚，2.查看，信息系统支持 20/8
3年以上离线存储功能。
医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
查看，信息系统支持
4.17.1.2
依据医院规模和
【C】
医师、技术人员和护士配备符合相关标准，满足工作需要。
人员一览表及资格证书执--
业医师、护士执照
放射人员上岗证、大型设备已有
任务配备医疗技
术人员，人员梯队构造合理。
2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。上岗证
【B】符合“C”，并 放射诊断、技术、CT、MR、介已有依据医院功能任务与设备的种类设假设干专 入组人员架构图
业组，人员梯队构造合理。
4.17.1.3
【A】符合“B”，并
科主任为副主任医师或以上人员。
【C】
科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
【B】符合“C”，并
职称证
1、抢救预案及抢救设施
30/8
科室有必要的紧
1.科室人员生疏紧急意外抢救预案流程，相1.有抢救预案及流程、培训考
急意外抢救用的
药品器材，相关人员具备紧急抢救力气，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
关人员经过培训，具备紧急抢救的力气。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
【A】符合“B”，并
科室指定专人负责应急治理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。
患者发生紧急意外大事时能够快速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和争论。
核记录〔现场提问〕 30/8
与临床科室紧急呼救与支援的
机制与流程
应急演练资料〔包括图片〕；现场查看
患者发生紧急意外时的抢救记录和争论记录
建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作标准，供给标准效劳，保护患者隐私，实行质量把握，定期进展图像质量评价。
医学影像科〔各科〕各项
4.17.2.1
【C】
建立各项规章制度和技术操作标准。
规章制度和技术操作标准
医学影像科〔各科〕各级20/8
建立健全各项规2.有各级各类人员岗位职责。
章制度和技术操3.有质量把握指标。作标准，落实岗位
职责，开展质量控【B】符合“C”，并
各类人员岗位职责
医学影像科〔各科〕质量把握指标
制。 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌规章制度培训记录握岗位相关的技术操作标准，并能够认真遵、现场提问与查看管和执行。
20/8
【A】符合“B”，并
依据国家相关要求和工作需要，准时对各项规章制度、岗位职责和技术操20/8
规章制度、岗位职责和技术操作标准进展完作标准修定前后的比照资料
善和修订。
4.17.2.2
定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性
【C】
定期对放射诊疗设备及其相关设备进展校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。
【B】符合“C”，并
设备使用日常记录本、定期维护校正修理记录本、放射防护检查记录
相关设备技术指标、安全、30/7
防护性能标准。
仪器校正、维护、保养制度
〔1可并入2〕
能，并符合有关标准与要求。
有专职人员负责对设备进展定期校正和 1.专人负责制度 30/7
维护，并有记录。 2.设备校正和维护记录本
每件设备的定期校正和维护均落实到人。
【A】符合“B”，并
设备运行完好率在95%以上。
见“设备校正和维护记录本
30/7
【C】 图像质量评价活动记录
实行多种形式，开展图像质量评价活动。
30/7
【B】符合“C”，并
1.有图像质量评价小组，定期对图像质
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