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骨科第三季度医疗质量管理小组会议

日期:2018年10月12日地点：骨科医师办公室

主持人:庞润明主任主任医师

质控小组成员：庞润明主任医师冀丽萍副主任医师、代永祥主治医师、

武小俊主治医师

参加人员:冀丽萍副主任医师、代永祥主治医师、武小俊主治医师、任

志彦住院医师、段永辉住院医师陈敏慧护士长赵杰护士

会议记录整理：代永祥主治医师

本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一

步打算,体现持续改进诊疗工作(包括:感控制度落实情况分析、改进;口头

医嘱及时补记;临床检查适宜性分析、评价、改进;诊疗计划适宜性质量监

督管理分析、改进;存在问题整改记录;对科室质量与安全指标总结分析,

改进服务能力与质量水平;护理质量督查等。)

一、本季度完成的主要工作

第二季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议,对医

疗护理质量进行了检查,取得了很大成效,但仍然存在不足,需要分析原因,

持续改进。

(一)病历质量方面

1、现状

终末归档病历甲级率90%,无丙级病历,但按时归档率偏低,未达90%,

运行病历书写或打印不及时,上级医师签字不及时,病情评估不及时,医患

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沟通不及时等问题较为普遍,首页填写漏项,出院记录中出院医嘱不具体;

现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状;首次病程记录病例特点不提炼;上级医

师查房记录未体现教学意义;重要检查结果不分析记录;更改遗嘱病程无体

现等问题任然比较突出,各种知情同意书中与患者关系未填写较普遍。

2、原因分析

1)书写不认真,责任心不强。2)质控医师检查力度不够。3)奖惩制度执

行不到位。

3、改进措施

1)加强教育,认真书写病历,提高病历质量。

2)质控医师加强检查力度,及时发现问题解决问题。

3)落实奖惩,每份问题病历罚款20元。

4)质控小组每月检查一次,对每位大医师进行百分考核,考核结果与绩

效挂钩,并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。

(二)抗菌药物使用方面

1、现状

第二季度抗菌药物使用率为22%,小于40%,符合控制指标。经验性使用

抗生素的选择存在不足,未参考医院信息简报;联合使用抗生素指证欠严格;

抗菌药物使用时间和用法欠合理。骨科手术涉及关节手术或脊柱手术，使

用第三代头孢菌素，如舒普生（头孢哌酮钠舒巴坦）。

2、原因分析

1)认识不足2)监管力度不够3)病人家属不理解4)医生对每种抗

菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉5)医生对常见感染部位首选

抗菌药物掌握不够6）手术部位发生感染后的事件处理起来比较棘手。

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3、改进措施

1)、认真学习抗菌药物使用原则,掌握抗菌药物使用方法。

2)、认真学习抗生素使用管理规定,做到合理用药,分级用药。

3)、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法。

4)、认真与家属沟通,取得家属配合,提高标本送检率。

5)、加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化,从根本上管理

好抗生素的使用。

6）、围绕医疗安全，抗生素的使用逐步规范及围手术期的各项管理有

待加强。

(三)、院感制度落实方面

1、现状

医务人员手卫生依从性逐步提高,但未达95%,洗手正确率逐步提高但

未达100%;洗手指征知晓率未达100%;部分医务人员对院感诊断标准掌握

欠佳。病人的标本采集、保存时间不规范,阳性率低。多重耐药菌消毒隔离

措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装,各类登记

本登记不及时。导管相关感染未做到检测。

2、原因