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委托别人办病历委托书

委托人：（您的全名）

身份证号护照号：____________________

与患者关系：____________________

受托人：（被委托人全名）

身份证号护照号：____________________

与患者关系：______________________

鉴于委托人与患者（以下简称“患者”）存在某种关系，现因特殊原因无法亲自办理患者的病历手续，特此委托受托人代为办理相关事宜。

一、委托事项

受托人将负责：

1.收集、整理患者的病历资料；

2.代患者填写病历申请表及相关表格；

3.陪同患者前往医院或相关部门办理病历手续；

4.将办理好的病历资料交付给委托人。

二、委托期限

本委托书自签署之日起生效，至患者病历手续办理完毕之日止。

三、受托人的义务与责任

1.受托人应确保所收集的病历资料完整、准确；

2.受托人应妥善保管患者的病历资料，不得擅自泄露或用于其他用途；

3.受托人应按照本委托书的约定，代为办理患者的病历手续；

4.若因受托人的过失或故意行为导致患者病历资料丢失或损坏，受托人应承担相应的法律责任。

四、委托人的权利与义务

1.委托人有权要求受托人按照本委托书的约定，代为办理患者的病历手续；

2.委托人应向受托人提供患者的详细信息，以便其顺利办理病历手续；

3.委托人应配合受托人完成病历资料的收集、整理等工作；

4.若因委托人的过失或故意行为导致患者病历资料丢失或损坏，委托人应承担相应的法律责任。

五、违约责任

若受托人未按照本委托书的约定履行义务，委托人有权要求受托人承担违约责任，并赔偿因此给委托人造成的损失。

六、争议解决

若因本委托书的履行产生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他事项

1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份；

2.本委托书未尽事宜，可由双方另行协商补充；

3.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

委托人签名盖章：____________________

日期：____________________

受托人签名盖章：____________________

日期：____________________

委托别人办病历委托书（1）

委托人：_____________________

身份证号统一社会信用代码：_____________________

地址：_____________________

联系方式：_____________________

受托人：_____________________

身份证号统一社会信用代码：_____________________

地址：_____________________

联系方式：_____________________

就患者__________的病历办理相关事宜，现委托__________（受托人姓名）作为我的合法代理人，以我的名义全权处理如下事项：

一、代理人在委托期限内有权代理委托人与____________________（医疗机构名称）进行病历资料的查询、复印等事宜。

二、代理人在委托期限内有权代理委托人与____________________（医疗机构名称）就病历资料问题进行协商、沟通和处理。

三、代理人在委托期限内不得再委托第三人代理相关事宜。

四、代理人应在委托期限届满或代理事务完成之日起__________日内向委托人返还全部委托事项涉及的病历资料原件及相关证明文件。

五、若因代理人原因导致委托事项无法顺利完成或给委托人造成损失的，代理人应承担相应的法律责任。

六、本委托书自委托人签字（或盖章）之日起生效。

七、本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

委托人签名（或盖章）：_____________________

日期：年月日

受托人签名（或盖章）：_____________________

日期：年月日

请根据实际情况填写相关信息，并确保所有信息的准确性和完整性。在签署委托书之前，请仔细阅读并理解其所有条款和条件。

委托别人办病历委托书（2）

委托人：（您的全名）

身份证号护照号：____________________

联系电话：____________________

邮箱地址：____________________

被委托人：（被委托人全名）

身份证号护照号：____________________

联系电话：____________________

邮箱地址：____________________

就他人代为办理我的病历一事，现委托_________（被委托人姓名）作为我的合法代理人。

代理人的权限如下：

1.代为收集、整理、核对患者的病历资料；