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西医内科护理病历
患者基本资料:
患者___,男,73岁,职业为其他商业服务人员,中专文
化程度,汉族,无宗教,已婚。患者于2013年6月15日步入
病房就诊,病历号为.
既往病史:
患者有高血压、冠心病、慢阻肺和糖尿病等多种疾病史。
高血压病史2年未规律服药治疗,平时测血压在140-160/90-
100mmHg。冠心病已有20余年,慢阻肺已有10余年,糖尿
病已有6余年。2012年7月6日在___发生右侧气胸,行胸腔
闭式引流。患者于家中使用氧疗装置吸氧治疗一年。患者否认
中风、肺结核、肝炎等传染病史,否认外伤和输血史。患者无
食物药物过敏史。
个人史:
患者出生于安徽,现居重庆,无疫区居住史。患者吸烟史
30余年,每天吸15根,但已戒烟4年。患者否认粉尘和有毒
物接触史。
婚育史:
患者适龄岁结婚,育有2个子女。患者的配偶以及子女健
康。
患者主诉和健康情况:
患者主诉为喘憋反复发作10余年,胸闷,心悸,心慌,
气促,伴恶心未呕吐,症状加重3天。
身体情况:
患者偶感心前区憋闷,心悸,心慌,气促。患者的饮食惯
为正常三餐,每次一两左右,喜欢面食和肉类,辛辣食物。患
者爱喝水,喜欢甜食饮料。患者的睡眠状况为夜间易醒多梦,
醒后不易再入睡,晨起感疲乏,周身无力,无午睡惯。患者的
排泄情况为大便1次/日,为黄色成形软便,排便不费力。小
便为色淡黄、清亮,无异味,量少。
精神状况:
患者的精神状态情况为情绪稳定,表情自然。患者的神志
有神,倦怠,晦暗,无光泽。患者的视听觉正常,无外伤史。
患者的语言流利,对答切题,可以配合治疗。对疾病健康的认
识和理解,患者部分了解疾病的基本知识,能正确对待自身疾
病,对治疗很有信心。但患者缺乏冠心病和慢阻肺的预防保健
知识。患者对研究、工作、生活等心理应激反应有一定的影响。
患者的人格类型为独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向。
医疗费用支付形式包括医疗保险、公费医疗、自费和其他。
体格检查结果为:体温为38.6℃,脉搏为79次/分,血压
为150/95mmHg,呼吸为25次/分,身高为1.75米,体重为75
千克。病人神志清楚,精神不振,身体发育正常,营养中等,
自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀、无黄染、淤斑和
出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,巩膜
无黄染,眼睑结膜轻度水肿,双瞳孔等大等圆,直径5mm,
对光反射以及压眶反射均灵敏,耳鼻未见异常分泌物,口唇无
紫绀,但苍白,口腔黏膜光滑,无皮疹,无溃疡,咽部无充血,
扁桃体可见明显异常,颈软,颈静脉无怒张。气管居中,甲状
腺不肿大,胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双肺语颤对称,无
增强或减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音粗,两肺散在哮鳴音,
双下肺可闻及少量湿罗音,心前区未见隆起,心尖搏动位于左
侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,未触及震颤和抬举性搏动,
心界不大,心率79次/分,律不齐,心音有力,各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及腹部肿
块,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。每分4次,双下肢中度可
凹性水肿,表皮皮肤色暗,表面有脱屑。神经系统检查显示生
理反射正常,病理射未引出。
辅助检查结果为:心电图显示窦性,ST-T改变。血常规
WBC为11.8,NE为90.25.电解质、肝功、肾功显示HDLC为
2.4mmol/L,ALB为29g/L。凝血四项均正常。血糖为
12.1mmol/L,血气显示PO2为168.1㎜Hg,PCO2为44.0㎜
Hg,HCO3为26.6mmol/LSBC为26.0mmol/L。
目前主要治疗及护理为冠心病、慢阻肺和心功能不全内科
护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸
氧和测血压4次/日。
护理计划如下:
病人姓名:床号:病案号:
日期护理诊断(问题)及诊断依据护理目标护理措施评价
(注明日期)
2011-6-15活动后无耐力、胸闷、憋气:与慢阻肺有关逐
步增强病人的耐力,减轻胸闷和憋气的症状,改善生活质量,
防止并发症发现问题后立即采取措施,如适当的体
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