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西医内科护理病历

患者基本资料：

患者___，男，73岁，职业为其他商业服务人员，中专文

化程度，汉族，无宗教，已婚。患者于2013年6月15日步入

病房就诊，病历号为.

既往病史：

患者有高血压、冠心病、慢阻肺和糖尿病等多种疾病史。

高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-

100mmHg。冠心病已有20余年，慢阻肺已有10余年，糖尿

病已有6余年。2012年7月6日在___发生右侧气胸，行胸腔

闭式引流。患者于家中使用氧疗装置吸氧治疗一年。患者否认

中风、肺结核、肝炎等传染病史，否认外伤和输血史。患者无

食物药物过敏史。

个人史：

患者出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史。患者吸烟史

30余年，每天吸15根，但已戒烟4年。患者否认粉尘和有毒

物接触史。

婚育史：

患者适龄岁结婚，育有2个子女。患者的配偶以及子女健

康。

患者主诉和健康情况：

患者主诉为喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，

气促，伴恶心未呕吐，症状加重3天。

身体情况：

患者偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促。患者的饮食惯

为正常三餐，每次一两左右，喜欢面食和肉类，辛辣食物。患

者爱喝水，喜欢甜食饮料。患者的睡眠状况为夜间易醒多梦，

醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力，无午睡惯。患者的

排泄情况为大便1次/日，为黄色成形软便，排便不费力。小

便为色淡黄、清亮，无异味，量少。

精神状况：

患者的精神状态情况为情绪稳定，表情自然。患者的神志

有神，倦怠，晦暗，无光泽。患者的视听觉正常，无外伤史。

患者的语言流利，对答切题，可以配合治疗。对疾病健康的认

识和理解，患者部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾

病，对治疗很有信心。但患者缺乏冠心病和慢阻肺的预防保健

知识。患者对研究、工作、生活等心理应激反应有一定的影响。

患者的人格类型为独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向。

医疗费用支付形式包括医疗保险、公费医疗、自费和其他。

体格检查结果为：体温为38.6℃，脉搏为79次/分，血压

为150/95mmHg，呼吸为25次/分，身高为1.75米，体重为75

千克。病人神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，

自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀、无黄染、淤斑和

出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜

无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，

对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无

紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，

扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状

腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无

增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，

双下肺可闻及少量湿罗音，心前区未见隆起，心尖搏动位于左

侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤和抬举性搏动，

心界不大，心率79次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区

未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿

块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可

凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑。神经系统检查显示生

理反射正常，病理射未引出。

辅助检查结果为：心电图显示窦性，ST-T改变。血常规

WBC为11.8，NE为90.25.电解质、肝功、肾功显示HDLC为

2.4mmol/L，ALB为29g/L。凝血四项均正常。血糖为

12.1mmol/L，血气显示PO2为168.1㎜Hg，PCO2为44.0㎜

Hg，HCO3为26.6mmol/LSBC为26.0mmol/L。

目前主要治疗及护理为冠心病、慢阻肺和心功能不全内科

护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸

氧和测血压4次/日。

护理计划如下：

病人姓名：床号：病案号：

日期护理诊断(问题)及诊断依据护理目标护理措施评价

（注明日期）

2011-6-15活动后无耐力、胸闷、憋气：与慢阻肺有关逐

步增强病人的耐力，减轻胸闷和憋气的症状，改善生活质量，

防止并发症发现问题后立即采取措施，如适当的体