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质控病历【**医院病历质控标准（试行）】

诚德医院病历质控标准（试行）（一）质控目的：

为加强对我院住院病历的管理，提高我院医疗质量，推进

我院发展的进程；

为我院创建二级医院做好准备，经医院办公室讨论后决

定：将病案质控结果作为医务人员考核、奖惩、绩效及晋升、

晋级的重要依据，并记入个人档案。

（二）质控方法：

1、自控：由医务人员每天对自己书写的病历进行自查。

2、科控：由科室负责人每天对本科室的在架病历和出院

病历严格进行检查。

3、院控：由院医务科、护理部每周抽查在架病历一次；

出院病历由医务科、护理部进行质控、归档、保存。

（三）质控标准病历实行100分制，每个轻度缺陷扣2

分，中度缺陷扣5分，重度缺陷扣10分，一票否决的缺陷扣

20分。

1、91—100分为甲级病历。

2、81—90分为乙级病历。

3、≤80分为丙级病历。

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（四）奖、惩标准：

1、科室每月甲级病历达100%，奖励全科医生200.00元/

人，科主任500元，护士长（包括手术室）奖励300.00元。

2、每月评选2份优秀病历，奖励管床医师100.00元/

份。

3、每月甲级病历达到100%的管床医生，奖励200元。

4、每月甲级病历超过90%且无丙级病历的管床医生，奖

励100元。

5、每月甲级病历不足90%且无丙级病历的管床医生，不

奖励不处罚。

6、发现每一份丙级病历，该管床医生不享受该病历的管

床奖金，并责令其及时整改，直至符合归档要求，且负连带责

任处罚管床医生50元、科主任30元、护士长20元。

三、病历缺陷评分标准(试行)（一）轻度缺陷（每个

扣2分）1、病历封面、病案首页、出院小结、各种表格和

申请单填写错误或漏项，无内容填写未画“/”，每处记轻度

缺陷一个。

2、一页病历修改不得超过3处，每处记轻度缺陷一个。

3、字迹潦草、签名不清，每处记轻度缺陷一个。

4、不填写眉栏、页码，每处记轻度缺陷一个。

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5、不按我院规定使用红、黑墨水书写病历，每处记轻度

缺陷一个。

6、主、次诊断排列错误或混乱，每处记轻度缺陷一个。

7、任何医疗文件无签名或无带教老师签名，记责任人轻

度缺陷一个。

8、写错患者姓名、性别、年龄、住址等，每处记轻度缺

陷一个。

9、接诊护士未在体温单上填写入院血压（儿科填写体

重）或体温单换页时不填写血压，记轻度缺陷一个。

10、质控护士不按要求整理病历顺序，每份记轻度缺陷一

个。

11、病历书写不用医学俗语，每处记轻度缺陷一个。

12、辅助检查报告单未按类别和报告时间顺序呈叠瓦状粘

贴整齐，或未注明阳性结果者，每处记轻度缺陷一个。

（二）中度缺陷：（每个扣5分）1、不仔细询问病

史、体格检查，导致病历记录缺项或不准确，每次记中度缺陷

一个。

2、不亲自检查病人而书写病历及病程记录，每次记中度

缺陷一个。

3、不及时书写病程记录，每次记中度缺陷一个。

4、诊断依据与诊断不吻合，记中度缺陷一个。

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5、不书写鉴别诊断或缺少典型鉴别诊断的，每次记中度

缺陷一个。

6、任何医疗文件有刮、粘、涂等修改行为，每处记中度

缺陷一个。

7、不及时更正诊断或补充诊断，记中度缺陷一个。

8、新入院的疑难或危重病例，当班医师不及时请示上级

医师，记中度缺陷一个。

9、不按诊疗常规给予作相应的辅助检查，又无记录说

明，记中度缺陷一个。

10、所开辅助检查，3日内管床医师未督促完成，又无记

录说明，每项记中度缺陷一个。

11、所有辅助检查结果未进行记录、分析，每项记中度缺

陷一个。