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心电图速读技巧

浙江大学医学院附属二院吴祥一、认识心电图的重要性心电图描记迄今已有100余年历史,目前成为一种临床上普遍应用的检查方法。在心律失常的各种诊断手段中,心电图因其记录心律失常的简便易行而成为一项最常用、最重要的方法,有着不可比拟、不可替代的作用,是心律失常患者首选和常规的检测方法。W.P.Harvey“5指法则”拇指代表病史；食指代表体格检查；中指代表心电图；无名指代表X线检查；小指代表特殊实验室检查二、熟能生巧对心电图应多看、多读、多分析、多思考，才能生巧，才能掌握，却难寻找速读技巧。从以下“三基”说起:三基:一、基础理论二、基本知识三、基本操作技能三、心律失常的分析步骤及方法结合临床资料的重要性:分析心电图前，应首先了解临床表现和用药情况。许多心脏疾病，特别是早期阶段，心电图可以正常。多种疾病可以引起同一种图形改变，例如心肌病、脑血管意外等都会导致出现异常Q波，不可轻易诊断为心肌梗死；又如V5导联电压增高，在正常青年人仅能提示为高电压现象，而对长期高血压或瓣膜病患者就可作为诊断左心室肥大的依据之一。前后心电图对比如已往曾作过心电图检查,应将以前作过的心电图一起拿来进行对比分析。检视导联:逐次检查心电图导联之标记是否正确，导联有无错误，有无其他技术误差或干扰。必须选择P波相对清楚的导联进行分析，首选的导联是II导联及V1导联。其中V1导联最适于心律失常分析，主要因为:V1导联的P波常较清楚，而T波的振幅常较低，所以即使在P波重叠于T波情况下也较其他导联容易辨认。QRS波群形态有助于鉴别室性早搏与室内差异传导，以及室性异位激动是来自左室还是右室。心房颤动或心房扑动时V1导联的颤动波或扑动波较其他导联清楚。II导联在心律失常分析中同样有着重要意义。II导联上测量的P-R间期较准确，根据其长短可判定房室的激动顺序是下传性或二者无关，还是交接性激动逆传至心房。分析步骤1.找出P波规律，确定主要心律是窦性还是异位。在复杂的心律失常中寻找P波是分析心律失常的首要步骤，其目的在于确定有无P波，P波是窦性还是非窦性，心电图上若能清晰看到心房波，包括起自窦房结的P波、心房的波、F波和f波，交接区或心室逆行传导的P—波，对心律失常的分析就简单了。看不到心房波，心律失常分析则复杂多了。可将增益定为20mm/mV，记录速度设定了50～100mm/s，用于揭示T波中有无重叠的心房波。必要时记录食管导联心电图，以揭示心房波。还可进行颈动脉窦按摩，通过反射使心脏迷走神经张力增加，使心率减慢，P波得以显现。观察P波特征窦性P波在II、V3～V6导联呈明显的直立波，波峰光滑而圆钝；aVR导联P波倒置、I导联P波振幅低，V1.V2导联P波可直立，也可双向。而从心房发出的异位P波多数高大、尖锐，或边缘不齐。确定为窦性节律后，需了解心率快慢、是否整齐。整体节律不整时，是否有周期性的规律可循，如规律变化与呼吸同步，是否为呼吸性窦性心率不齐。局部不整齐时，观察它是提前发生还是延迟发生，以判断是主动性还是被动性心律失常，即是过早搏动还是逸搏。提前或延迟的程度如何？如提前的间距相等，为早搏；如提前的间距显著不等，无明显规律，而它们彼此之间却有一定关系，可能同是某一最小间期的公倍数，则为房性并行心律。注意有无逆行性P波（P-）从房室交接区或心室发出的激动可以逆行传至心房，可形成逆行性P-波，在II、III、aVF导联是倒置的，电轴在-70°～-90°之间。其他心房活动如不见P波,出现快速而规律的锯齿状波,则为心房扑动波,在II、III、aVF导联倒置,频率在300bpm左右。而当基线消失,出现波幅不等、间距不等的波则为心房颤动的颤动波,频率在450～600bpm。发现隐藏P波注意心动间歇、ST段及T波上有无隐藏在其中的P波,用分规测量易见的P-P间距,然后在其他的心电图段进行比量,借此可以在QRS-T中根据其变形寻找出隐藏在其中的P波,从而了解P波的规律、极性与形态。长P-P间期在规则或基本规则的窦性心律中突然出现长P-P间期，见于下列心律失常:房性早搏未下传:房性早搏出现过早，重叠于T