面肌痉挛病历模板.docx

长葛市华健医院

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入院记录第

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入院记录

姓名:

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年龄:岁

床号: 住院号:

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入院时间:

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病史采集时间:

联系人:

与患者关系:

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病史陈述者:

神经科第次入院记录主诉：——侧面肌阵发性不自主抽搐约——年。

现病史：患者于——年前无明显诱因出现——侧下眼睑跳动，起初症状轻，未引起重视，后症状渐延及同侧面部、口角，且发作频率及持续时间均增加。曾接受药物及针灸治疗，效果差。今日来我院求诊，要求手术治疗。以“——侧面肌痉挛”为诊断收住，发病以来，神志清，精神正常，二便正常。

既往史：平素体质一般，无肝炎、结核等传染病史，无严重外伤史及外科手术史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史。预防接种随当地进行，余系统回顾未见异常。

个人史：生养于原籍，无异地及疫区长期居住史，无放射性物质及有害毒物长期接触史，无吸烟、饮酒嗜好，生活习惯规律。

婚育史：——岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育——，均体健。

月经史：--

4-7

( )，无妇科疾病。

28-30

家族史：父母健在，有二哥二姐一弟，均体健。无遗传病及类似病史。

体格检查

T： P： R: BP:

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。鼻居中，鼻腔无异常分泌物。 耳粗测听力下降， 侧面肌阵发性不自主抽搐，发作间歇期抽搐消失。口唇淡红，口腔检查无异常。颈软，气管居中，甲状腺肿大。胸廓对称，

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双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，无啰音，心前区平坦，心尖部无异常搏动，心浊音界正常，心率--次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性心音，腹平软，无压痛，叩诊鼓音，肠鸣音正常。会阴部查体无异常。脊柱各生理弯曲存在，各棘突及椎旁无压痛。四肢感觉、活动无明显障碍。生理反射存在，无病理反射。

专科情况

神志清楚，痛苦面容，查体合作，智力及情感反应正常，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏.耳粗侧听力下降，侧面肌阵发性不自主抽搐，余脑神经无异常，四肢肌力正常，四肢腱反射对称，双侧病理反射阴性。躯体感觉及共济运动检查无异常。

辅助检查

暂缺

初步诊断：

侧面肌痉挛副主任医师：