残疾人居家托养服务申请表、能力等级评估表、残疾人居家托养服务协议书.docxVIP

PAGE

PAGE1

附录A

（资料性）

残疾人居家托养服务申请表

申请人

出生

年月

性别

申请人一寸免冠照片

户籍类别

¨城镇¨农村

申请时间

常住地址

身份证

号码

年龄（周岁）

监护人

与申请人关系

本人手机号

监护人手机号

申请条件对象类别

16~59周岁的无业智力、精神和重度肢体残疾人：□分散供养特困人员□低保家庭□低保边缘家庭□支出型贫困家庭□人均可支配收入中间偏下或低收入组家庭□一户多残□特困职工□优抚对象□重度残疾□计划生育特殊家庭

□其他：

（在所选项□内划√，可多选）

经济困难认定个人承诺书

本人作出郑重承诺:1.本人所填申请表中各项内容真实有效、合法准确；2.本人已知晓虚假承诺、不实承诺的后果，如在认定过程中弄虚作假，一经核实，取消认定资格，并追回补助资金。本人自愿承担虚假承诺和相关法律责任及所产生的个人征信污点等不良后果。3.申请人意思表达真实,并同意将其公开,接受社会监督.

承诺人(签名):

残疾人能力评估

结果

□重度（长期卧床）□重度（失智）□中度□轻度□自理

残疾人能力评估机构确认

评估人（签字）：

评估机构（盖章）：

评估时间：年月日

居住地村（社区）

意见

□符合残疾人居家托养服务申请资质。

□不符残疾人居家托养服务申请资质。原因：□不符合经济困难家庭条件□不符合失能、部分失能残疾人评定条件

（在对应□内划√）

经办人：

（盖章）

年月日

居住地镇（区/街道）初审意见

□同意/□不同意该残疾人居家托养服务申请。

（在对应□内划√，选择不同意的，需说明理由)

不同意理由：

经办人：

（盖章）

年月日

县（市/区）残联复审意见

经办人：

（盖章）

年月日

附件

□申请人户口簿复印件

□申请人及代办人身份证复印件

□申请人申请资质证明材料（特困分散供养、低保家庭、低保边缘家庭、支出型贫困家庭等证明材料）

□申请人残疾人能力评估结果

附录B

（资料性）

残疾人能力等级评估表

表B.1评估对象基本信息内容

评估基准日期

年月日

评估原因

□首次评估□常规评估□即时评估□因对评估结果有疑问进行的复评□其他

姓名

性别

□男□女

出生日期

年月日

身高

cm

体重

kg

民族

□汉族□少数民族：族

宗教信仰

□无□有

公民身份号码

文化程度

□文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学专科及以上□不详

居住情况(多选)

□独居□与配偶居住□与子女居住□与父母居住□与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住□养老机构

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明

医疗费用支付方式(多选)

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□自费□公务员补助

经济来源(多选)

□企业补充保险□公费医疗及医疗照顾对象□医疗救助□大病保险

□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□国家普惠型补贴□个人储蓄□其他补贴

近30天内照护风险时间

跌倒

□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

走失

□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

噎食

□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

自杀、自伤

□无□发生过1次