病历质量监控课件.pptVIP

病历质量监控;几个基本概念;几个基本概念;病历的基本特征;病历书写及时性的具体要求;病历书写及时性的具体要求（续上表）;病历书写及时性的具体要求（续上表）;病案的意义;病案的意义;病案的法律意义;病历质量监控的必要性;病历质量监控范围

;建立健全病历质量监控管理体系;四级质量监控网;基础质控;丙级，共15项;（5）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；

（6）终末病历缺首次病程记录或无病程记录或缺出院记录；

（7）死亡病例缺死亡记录或死亡讨论记录；

（8）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

（9）疑难病例缺疑难讨论记录；;10）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录；

（11）手术病人病历无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）；

（12）缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名；

★（13）缺手术(含扩大手术范围)同意书或麻醉同意书或缺(近亲属)签名；

（14）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷；

（15）存在判定乙级病历标准中三项以上缺陷者。;乙级，共17项;★（6）缺新入院病人头3天连续日常病程记录，或手术病例缺术后3天连续日常病程记录；或手术病例术后3天无主刀医师查房；

（7）新入院病人48小时内或手术病例术前无上级医师查房（或查看）记录；

★（8）缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房（或查看）至少每天一次、对病重病人查房（查看）至少1次/2天；（难点？？？？）

（9）缺阶段小结，或住院超过30天未按照规定书写阶段小结；

;（10）抢救病例无抢救记录；

?（11）转科病人无转出、转入记录;???

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★（12）缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单（患者拒查应在病程录中注明并有其签名）；（证据意识！）

（13）择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结；

;（14）新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认；

（15）占位性病变经手术治疗者缺病理检查报告单；

（16）关键处有涂改（关键处涂改指的是生命征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句??意思有改变的涂改）；

（17）摹仿他人或代替他人签名。;环节质控;终末质控;病案管理委员会;病历质量监控重点;病历与管理质量

;医患沟通制度在病历中的体现;医患沟通的具体内容;医患充分沟通的好处;病历与诊疗质量

;病历与围手术期质量管理;病历与护理质量

;病历与影像、检验报告质量;病历与输血质量管理;病历与医院感染管理

;病历质控工作存在的问题;病历质控问题的思考;病历质控问题的思考;一句诤言;所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。;各级医护人员，应本着对自己负责、对患者负责、对医疗机构负责和对社会负责的责任感，在病历书写过程中注入法律意识、自我保护意识，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历!;病历质量监控人员任重而道远，需要耐心、细心、认真负责、脚踏实地担负质控工作；从细微入手，长抓不懈、持之以恒，在医疗质量管理中发挥自己应有的作用！;谢谢！;谢谢聆听！