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院内感染自查报告（共3篇）

第1篇：院内感染自查报告

院内感染自查报告

根据卫生处要求，我院组织各科室认真学习了《基层医疗机构医院感染管理

基本要求》，并对照要求进行了自查，现将自查情况汇报如下：

一、基础措施

（一）布局流程遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域

相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。

（二）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌达到如下要求：1.进入人体组织、

无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压

力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品消毒。

3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌。4.医疗机

构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用

的医疗器械、器具不重复使用。

存在问题：消毒供应室建筑布局、设施设备不符合《消毒供应中心管理规范》

的要求。对重复使用的医疗器械、物品等在清洗、消毒、灭菌工作上存在隐患。

（三）无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品做到包装完

整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器

编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放

柜清洁干燥。

（四）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，有《医疗器械生产

企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等

证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。

（五）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。做到规

范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌

肉注射的不静脉注射”的用药原则。

二、重点部门

（一）治疗室、换药室、注射室

1.保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设

施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。

2.治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器

盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

3.各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。做

到感染性应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。

存在问题：职业暴露防护工作有待加强，大部分存在有登记无处理，处理流

程不畅；个别不登记。

（二）普通病房1.床单元定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮

肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。

2.病人出院或死亡后做到对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。

存在问题：晨间护理不到位。

三、重点环节

（一）安全注射

1.配药、皮试、胰岛素注射、等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一

用”。

2.止血带用含氯消毒剂浸泡，对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯

500mg/L的消毒液浸泡大于10min,加盖。

（二）医疗废物管理

做到医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医

疗废物集中处置单位进行交接登记。存在问题：暂存处清洁消毒设施不完善。

第2篇：院内感染自查报告

赤峰红山中医院院内感染自查报告

按照上级的指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找我院在

院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预

防和控制传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医

源性感染，增强医院的防治能力，保障人民群众的健康和生命安全，院领导高度

重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督查，

有重点、有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展

我院成立了院内感染小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，

并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控

制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向院领导小组汇

报，各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况，由于工

作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过院内自查和上级部门的督查，我们还存在着诸多问题：

（一）职工院内感染