急性胸痛的诊断与处理.ppt

STEMI再灌注治疗溶栓治疗PCI治疗STEMI再灌注治疗—直接PCIⅠ类推荐（1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。Ⅱa类推荐（1）发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。Ⅲ类推荐（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；（2）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。

溶栓后PCI和转运PCI溶栓后PCI尽早转运到有PCI条件的医院，溶栓失败者尽早行挽救性PCI无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI和转运PCI首诊于无直接PCI条件的医院，FMC至PCI的时间延迟＜120min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院如预计FMC至PCI的时间延迟＞120min，应于30min内溶栓治疗根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间＜120min）STEMI再灌注治疗—PCI未接受早期再灌注治疗STEMI患者（症状发病＞24h）以下情况可行PCI有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定者左心室射血分数（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据者梗死相关动脉有严重狭窄者ACS的药物治疗β受体阻滞剂降低心肌耗氧量、缩小心肌梗死面积、减少心肌缺血、心室颤动及其他恶性心律失常，降低病死率无禁忌证应常规口服可选择美托洛尔、比索洛尔，建议从低剂量开始，逐渐加量硝酸酯类缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿可选择硝酸甘油或二硝基异山梨酯静脉滴注从低剂量开始，根据血压和症状酌情逐渐增加剂量，逐渐过渡到口服药物维持密切监测血压，注意禁忌症ACS的其他药物治疗他汀类药物除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，所有无禁忌证的 ACS患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗钙拮抗剂不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂难以控制的高血压、顽固性心绞痛缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用主动脉夹层-定义和病因定义：主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂病因：约有半数由高血压引起遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括Takayasu动脉炎、白塞病、梅毒等医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因主动脉夹层-主要症状主要症状患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受胸痛多以开始为最重，随着胸痛减轻，伴随症状加重可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延主动脉夹层—伴随症状和体征患者其他伴随症状及体征与夹层累及的部位相关夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音：夹层破入心包引起心脏压塞，临床出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现。累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭2011版指南有关侵入策略的风险分层仅列出了主要高风险分层（Primary）和次要高风险分层（Secondary）。新指南进一步细化侵入策略风险分层，分为极高危、高危、中危和低危四个分层，并推荐极高危患者应在2h内立即侵入治疗；高危患者（肌钙蛋白水平升