医院重大手术报告审批制.docxVIP

医院重大手术报告审批制度

一、重大、疑难手术界定及手术权限

重大、疑难手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术、高度风险手术、科研新技术手术及其他特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大、疑难手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大、疑难手术审批权限

重大、疑难手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

1．资格准入手术：资格准入手术是指按省卫健委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。已取得相应类别手术资格准入的手术医师，才具有主持资格准入手术的权限。资格准入手术均由手术科室主任签发手术通知单。

2．高度风险手术：高度风险手术是指认定为存在高度风险的手术，如患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质者。须经科内病例讨论，必要时由医务部组织院内病例讨论。科主任签字同意报医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

3．科研、新技术手术：科研、新技术手术，须经科内讨论，科主任申请，在医务部履行审批程序，经医院学术委员会同意后，由医务部或主管院长审批同意并备案后方可开展，手术科室主任签发手术通知单。

4．其他特殊手术：可能导致毁容或致残的、致残、器官摘除或截肢（指、趾）、已经或预期可能医患纠纷的、因术后并发症需再次手术的以及外院医师会诊主持的手术，均须经科内病例讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室主任签发手术通知单。

5．超限手术：由临床科室提出申请，经医院学术委员会同意后，报省卫健委批准后方可开展。

三、重大、疑难手术管理

1．重大、疑难手术须在科室内进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任或(副)主任医师主持，必要时医务部组织。术前讨论由手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历，并将讨论意见记录在术前小结中。

2．科研项目或新技术手术必须征得患者或委托人同意并签署手术知情同意书。

3．手术科室严格执行《术前讨论制度》《围手术期管理制度》和《新技术准入制度》，主管医生填写《重大、疑难手术审批表》一式两份，科室主任签字确认后报医务部或主管院长审批并备案。

4．急诊重大手术，原则上由科主任或副主任医师以上医师组织会诊后决定，安排有相应手术权限的医师参与手术，并及时报告医务部或医疗总值班，必要时报主管院长。术后24小时内补办急诊重大手术审批手续。

5．在急诊手术、探查性手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响患者安全的前提下，应邀请上级医院会诊后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

6．医务部等职能部门定期对重大、疑难手术报告审批工作进行监督管理，分析存在问题，提出整改意见及建议，持续改进医疗质量。

篇二：

1.重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：

1.1我院《手术（有创操作）分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程复杂者；

1.2预知预后不良或危险性很大的手术；

1.3被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

1.4被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

1.5各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；重要器官摘除手术；

1.6可能涉及医疗争议的手术或高风险手术；

1.7非计划再次手术；

1.8外院医师会诊主持的手术(异地行医必须按《执业医师法》和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行)；

1.9被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

2.报告审批程序及要求

2.1科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内、外专家会诊），明确手术方案，由手术主持者与患者本人或其授权委托人进行术前谈话，认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况；患方在完全理解的情况下，同意接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大手术审批表》，科主任签字后，在手术前上报医务处报分管院长审批。

2.2医务处审阅《重大手术审批表》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。