脑血管病患者麻醉和围术期管理要点【78页】.pptxVIP

脑血管病患者麻醉和围术期管理要点

脑血管疾病的分类脑血管疾病分两类出血性：高血压脑出血、脑动脉瘤、脑血管畸形等。缺血性：脑血栓形成、脑动脉狭窄等。脑卒中（cerebral?stroke）又称中风、脑血管意外（cerebralvascular??accident，CVA）。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。

要点一：患者安全的医疗团队团队建设多学科联合工作：急救、神内、神外、影像、麻醉、手术室、检验、药剂、社会等。以患者安全为中心正确的服务Dotheright!无意外伤害Donoharm!关键环节高度的责任精湛的技术正确的流程有效的监督

要点二：围麻醉期管理基本原则呼吸管理液体管理激素应用脑功能监测维持脑血流保证脑灌注降低颅内压循环管理并发症防治

CPP=MAP–ICP脑血流自动调节机制的破坏

要点三：重视临床监测

基本监测方法心电图无创或/和有创血压脉搏血氧饱和度胸前听诊器呼末二氧化碳体温（食道或鼻咽部）血色素或红细胞压积

特殊监测方法脑电图诱发电位（听觉或/和体感）中心静脉（右心房、肺动脉）置管测压心前多普勒食道听诊器食道超声心动图脑血流（CBF)颅内压脑代谢血浆渗透压

颅内压监测

脑血流监测脑血流量：采用放射性133氙的清除率。脑血流速度：采用经颅多普勒，通过测定大脑中动脉直径和流速变化来评价脑血流。术中头位的变化对精确度有一定影响。CBFV也可用于手术中直接监测主要脑动脉。脑局部血流：用激光多普勒可测定脑局部血流，其临床价值有待进一步探讨。

脑缺血监测方法TCDSjvO2rcSO2EEG、EP

发生率：2.3%--13.6%手术医师技巧、临时阻断颈动脉血流侧支循环：Willis环，颅内外侧支循环围术期微栓子脱落、脑灌注压的调控脑缺血监测EricksonKM,etal.BJA2010,105(S1):i34–i49

脑代谢监测脑氧代谢率（CMRO2）：CMRO2=CBF×(CaO2-CjvO2)，即CaO2-CjvO2=CMRO2/CBF。当CBF不变时，脑动静脉氧含量差(CaO2-CjvO2)可以反映CMRO2的变化规律。SjvO2的正常值为60~70%，一旦降低至54%，则提示存在代偿性大脑低灌注压，有脑缺血的可能。但是和体循环混合静脉血相似，它只能代表多个脑区域的综合结果，不能预见脑局部血流障碍。

脑代谢监测局部脑血氧饱和度(rSO2)：由于脑血管床中静脉占主要成分（70~80%），所以rSO2主要反映静脉血氧饱和度（SvO2)。在脑氧耗正常的情况下，当低血压、CBF降低、或严重贫血使脑氧供降低时，由于脑组织对氧的摄取，很快引起SvO2降低，表现为rSO2的降低。临床上将rSO2〈55%作为脑组织缺氧的界限，实际上连续监测动态变化规律更有意义。

rSO2=70%venousO2+30%arterialO2

FantiniS.Neuroimage2014,85:202-221MilleT,etal.EurJVascEndovascSurg2004;27(6):646-65rcSO2与SjvO2显著线性相关(r=0.93)脑血管病术中rcSO2监测鲜有报道未建立术中监测rcSO2脑缺血阈值单一监测指标不能提供全脑信息

CerebralOximetry

脑代谢监测脑糖代谢率：从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定血糖，可计算出脑糖代谢率。脑乳酸产生量：从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定乳酸含量，可计算出脑乳酸的产生量。

脑电生理监测内容：脑电图（EEG）；诱发电位（Evokedpotentials,EP)；肌电图。术中监测的目的：判断麻醉深度；指导手术操作，精确切除病灶，减少手术造成的中枢损伤。

脑诱发电位监测原理：包括刺激发放和感觉电位接收两个系统。刺激器将光、声、磁或直流电脉冲施加给机体，在中枢或外周引起反应，记录诱发电位各波的潜伏期、波幅及波峰间期。分类：躯体诱发电位（SEP）听觉诱发电位（BAEP）视觉诱发电位（VEP）运动诱发电位（MEP）手术刺激诱发电位

46810(ms)IIIIIIVVIVIIConsiderationofanatomicgeneratorsinBAEPs

诱发电位监测SSEPs---皮层缺血敏感指标mSSEPs：大脑中动脉供血区tSSEPs：大脑前动脉供血区预警：波幅降低50%或潜伏期延长10%缺点：不能反映皮层下及运动通路损伤MEPs---运动通路、皮层下缺血敏感优点：及时、直接！！！应用价值及麻