工伤待遇仲裁申请书：.docVIP

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请求事项：一、依法解除

请求事项：一、依法解除申请人与被申请人的劳动关系。

二、依法裁决被申请人支付申请人工伤待遇：住院期间的伙食补助费882

元、护理费5022.55元、交通费1168元、停工留薪期工资18931.81元、

一次性伤残补助金17000元、一次性工伤医疗补助金20080元、一次性

伤残就业补助金52208元，鉴定费300元，共计：115592.36元。

申请人

被申请人

姓名

或单位名称

王某某

姓名

或单位名称

安阳市某某有限责任公司

单位性质

单位性质

有限责任公司

法定代表人

姓名

职务

法定代表人

姓名

李某某

职务

董事长

性别

男

年龄

27

性别

年龄

民族或国籍

汉族

用工性质

民族或国籍

用工性质

工作单位

安阳市某某有限责任公司

工作单位

地址

福建省建瓯市某某村79号

地址

安阳市殷都区

电话

电话

邮编

邮编

事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

2009年6月1日申请人到被申请人处工作，在棒材车间精整班组做冷床工，月工资1700元，被申请人与申请人签订劳动合同后，劳动合同未给申请人。2009年11月4日晚上12点5分左右申请人刚上班，当时冷床机出了故障，需要修理一下，申请人让开冷床机的女工停了机器，在申请人修理冷床机故障挂钢丝绳时，冷床机突然启动，将申请人的左脚三个脚趾挤压住受伤，随后被申请人处的郑主任和工友官其胜用公司的车将申请人送到安阳市安钢职工总医院，由于该院要锯掉申请人的脚，申请人不同意，又转入安阳市人民医院分院治疗，诊断为：1、左足1、2、3趾挤压伤伴血管神经损伤；2、左足多发开放性骨折；住院35天出院。落下左足1、2趾缺失，3趾末节缺失并丧失功能的残疾。住院期间的医疗费是被申请人支付的。申请人就工伤待遇事宜与被申请人多次协商未能达成一致意见。后申请人向安阳市劳动和社会保障局提起工伤认定申请，该局于2010年9月14日做出豫（安劳社）工伤认字【2010】0318号《河南省工伤认定通知书》，认定申请人的受伤为工伤。2010年10月8日安阳市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人的伤残等级为捌级。根据《工伤保险条例》第二十九条、三十一条、第三十五条、河南省《工伤保险条例》第二十七条的相关规定，申请人特向劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请，请求仲裁委依法支持申请人的申请事项，保护申请人的合法权益。

此致

安阳市殷都区劳动争议仲裁委员会

申请人：王某某2011年10月15日