心理咨询预约登记表.docxVIP

西南财经大学心理咨询预约登记表

预约编号：. 交表时间：年月日

姓名

性别

□男□女

婚否

口已婚口未婚

住所

口光华校区口柳林校区□校外：

年龄

口20岁以下口20--30 D30—40 口40--50 口50--60 口60岁以上

所在部n

紧急联系人

办公室

本人手机号

联系人电话

邮箱

希望帮助的领域

口恋爱与婚姻 口子女与老人 口抑郁焦虑 □社会人际关系

口个人生活危机 口重大生活事件 口职业压力 □职业发展

□工作变化 口工作中人际关系口工作中的困惑□其他：

危机评估

你有伤害自己或伤害别人的想法吗？

口是 口否

有被别人伤害的可能吗？

口是 口否

是否服用药物或者喝酒？

口是 口否

你觉得你的工作和生活环境安全吗？

口是 口否

希望选择的咨询时间

★ 目 口 办 希望电话反馈的

年 月 日 时 日

最佳时间

年月日时

希望的咨询师

性别

□男□女

年龄

□30-40 D40-50 D50以上

希望咨询的方式

口面对面咨询 口电话咨询

已预约的咨询师

填表人签字

以上所填信息真实。本人签字：

*填好此表交至腾骗楼323,电子版发至邮箱：swufehr@swufe.edu.cn,内容将严格保密。