胸闷胸痛都是冠心病吗.pptVIP

11，神经官能症疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解多见于青中年女性第31页,共47页，星期六，2024年，5月案例6：50岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、ST-T改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均无重大异常发现。第32页,共47页，星期六，2024年，5月12、其他原因近些年，由于冠心病患病率增高，医生和公众印象深，警惕性高，很少漏诊只要有胸闷痛都认为是冠心病误诊率高第33页,共47页，星期六，2024年，5月案例7：男性73岁，身高172厘米，体重40公斤。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压130/80，心率94/分，有典型喀喇音（类似道林纸翻动的声音）超声心动图证实为二尖瓣脱垂（身体瘦弱、结缔组织力量弱者易产生）。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。第34页,共47页，星期六，2024年，5月总结：对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清：症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛）发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油腻……）第35页,共47页，星期六，2024年，5月心绞痛特点（发作性）诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走（当时）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/颈/下颔/剑突下性质:挤压/紧缩/烧灼/窒息感

不是针刺/刀割/触电/抓搔感历时:3-5分钟,一般不到半小时规律:各次发作情况基本相同治疗反应：抗心绞痛药有效持续性：不是心绞痛第36页,共47页，星期六，2024年，5月硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛——它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40~50分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解

—因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用硝酸盐类的快速耐药问题

—不适合于长期使用！第37页,共47页，星期六，2024年，5月查体疼痛（不适）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下）有无皮疹（带状疱疹）有无压痛点，如有，表明病在胸廓

皮下：蜂窝组织炎，

肌肉：肌劳损、筋膜炎，

神经：肋间神经痛，

骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤第38页,共47页，星期六，2024年，5月举双臂、向后摸肩背、旋转颈部：是否加重疼痛（不适）(+)?病在胸廓/神经颈胸椎/椎旁压痛(+)?病在肌肉/神经/骨骼两臂端平，手掌相对用力(+)?病在胸大肌两臂端平，向后扩胸(+)?病在背阔肌咳嗽是否加重(+)?病在肋骨或胸膜吞咽痛(+)?病在食管墨菲征（触右肋缘下深吸气）(+)?病在胆囊剑突下压痛(+)?病在胃、十二指肠……

第39页,共47页，星期六，2024年，5月由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生们首先想到它是可以理解的但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是冠心病，是非常片面的想法第40页,共47页，星期六，2024年，5月心电图有ST-T改变就是冠心病吗？心肌缺血——冠脉病变心肌肥厚、劳损——高血压病理性Q波——心肌病药物影响——洋地黄束支传导阻滞——老年性改变、心肌炎电解质失常——钾、钙、镁精神、心理因素……

要看形态、程度、规律……第41页,共47页，星期六，2024年，5月时刻记住：胸闷憋气≠心绞痛胸闷憋气＋心电图ST-T改变≠冠心病冠心病也不一定有心电图ST-T改变没有冠脉病变也可有心绞痛症状应通过临床思维仔细鉴别治疗冠心病的药有多种要寻找导致心绞痛的基本疾病做个体针对性处理第42页,共47页，星期六，2024年，5月老年人也并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维我曾见过70多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌老化的结果，而不一定是冠心病第43页,共47页，星期六，2024年，5月古代名医孙思邈在谈到医疗工作的难度时曾经指出：

“病有内同而外异，也有内异而外同”

意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相同的症状——这些见解是颇有根据的第44页,共47页，星期六，2024年，5月思考题1，胸闷憋