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血液透析室病人病历登记及管理制度

一、及时进行血液透析患者网上信息登记：科室配备电脑及上网条件，在新透析患者行血液透析治疗后30日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话、原发病、透析及用药情况等，填写新老透析患者每月实验室和影像学检查结果。

二、新收患者建立病历档案：血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，建立其病历、医嘱（长期医嘱、临时医嘱）、保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

三、门诊、住院病历：保证血透病历的完整性，包括首次透析病程记录、血液净化记录单、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、知情同意书。血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

四、透析病历归档：长期血透病人的病历资料每透析30次整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在档案室存档，血透病历保存30年。

五、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。