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医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度

（一）下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

（二）医嘱要求层次分明，内容清楚，医生使用自己的工号开具电子医嘱，如果手工医嘱必须签全名。医嘱要按时开具，取消医嘱必须用自己的工号或签名（手工医嘱）并注明时间。同时向护士交代清楚。

（三）医师规范开具医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须向开具医嘱的医师查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

（四）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，做好记录并及时向医生反馈。

（五）在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需大声复诵一遍药物名称、剂量及给药途径，经医师确认后执行，并保留药品安瓿，抢救和手术结束后及时补记医嘱。

（六）每班由两名护士查对医嘱，每日总查对，护士长每周查对一次，包括电子医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）。各科室有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、查对者姓名和查对结果。

（七）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，开具术后或产后医嘱。护士校对后执行。

（九）凡需下一班执行的临时医嘱，严格执行交接班制度。

（十）无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行药物治疗。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时采取紧急处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、电子医嘱执行流程

医生开具电子医嘱

医生开具电子医嘱

电脑信息提示有新医嘱医生告知医嘱开具结束

电脑信息提示有新医嘱

医生告知医嘱开具结束

医嘱有误或有疑问，及时与开具医嘱的医生沟通，提醒医生修改或重新开具医嘱。办公室护士或当班护士校对、审验医嘱

医嘱有误或有疑问，及时与开具医嘱的医生沟通，提醒医生修改或重新开具医嘱。

办公室护士或当班护士校对、审验医嘱

医嘱校对、发送、执行

医嘱校对、发送、执行

打印输液瓶贴、标本瓶签打印各种执行单

打印输液瓶贴、标本瓶签

打印各种执行单

通知责任护士或当班护士执行各项医嘱

通知责任护士或当班护士执行各项医嘱

床头牌级别和饮食护理（病房）

床头牌级别和饮食护理（病房）

患者一览表（护士站）根据变动医嘱更改或填写

患者一览表（护士站）

根据变动医嘱更改或填写

收费或停止收费

收费或停止收费

护理计划及护理记录（病历）

护理计划及护理记录（病历）

白板信息（护士站）必要时电脑退药

白板信息（护士站）

必要时电脑退药