病案首页的正确填写【70页】.pptxVIP

住院病案首页填写说明尽力尽智至善至美赵正慧2016.03.17

定义★病历----病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。★病案----将回收的病历各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。★病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从法律角度称“法律文书”。

病案首页的作用1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明5、为重点专科建设、优质医院评定和医院评审等提供完整准确信息6、单病种、DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs），译作“按疾病诊断相关分组”的应用。

医院评审要求4.27.2.4【C】病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【B】符合“C”，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

医院评审要求

病案首页分类

病案首页

住院病案首页项目修订说明1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、诊断符合率等）。4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。

住院病案首页项目修订说明★修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、尸检---死亡患者尸检、……★增加20项：组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式…★删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期……★调整5项：出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页

住院病案首页项目填写基本要求1、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。医师签名体现三级医生负责制。2、病案首页数据电子库应有医师、护士、编码员姓名。3、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

住院病案首页项目填写基本要求4、疾病和手术操作编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前采用原卫生部发布的疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的编码执行。5、全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调

部分项目填写说明“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX-X)，1。

医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助具体项目在首页第二页下方有标注！5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他

部分项目填写说明健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码；尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。第N次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别：1.男2.女出生日期：患者出生当日的公元纪年日期国籍：《世界各国和地区名称代码》GB/T2659-2000

部分项目填写说明年龄指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如代表患儿实足年龄为2个月15天新生儿期：