病案首页主要诊断的选择原则(PPT37页)【40页】.pptxVIP

;1.对身体健康危害最大，;一、对身体健康危害最大，;二.花费医疗资源最多。

此次住院的目的和主要的疾病。

例：膝骨性关节炎

股骨头坏死

住院行人工关节置换术

应选择：股骨头坏死;三.住院时间最长的疾病

例：全身重度烧伤

肺炎

共住院42天，其中肺炎治疗8天

应选择全身重度烧伤;一、对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

;正确：

主要诊断：1.急性前壁心肌梗死

其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

3.心功能3级

4.双肺感染

5.双肺局灶性肺气肿;不选择疾病的终末情况，如呼吸、循环衰竭作为主要诊断;正确：

主要诊断：1.双肺间质性肺炎

其他诊断：2.I型呼吸衰竭

3.类风湿性关节炎

4.肺部感染

5.2型糖尿病;二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。;主要诊断：左肾、输尿管结石;

三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合诊断为主要诊断“多发性......”，然后列出相应的其他诊断。;（1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第四.8中。

例如：主要诊断：膀胱的损伤

其他诊断：尿道的损伤

以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要诊断。;正确

例如：主要诊断：1.盆腔多个器官损伤

其他诊断：2.膀胱的损伤

3.尿道的损伤

;（2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断

例：主要诊断：1.多发性上肢伴有下肢骨折

次要诊断：2.腓骨骨折

3.第一掌骨骨折

4.尺骨桡骨骨干骨折

;四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。;五、损伤的主要诊断的选择

1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，

主要诊断：颅内损伤

颅骨面骨骨折

2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤

主要诊断：大脑挫裂伤

颅底骨折

;六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。

创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤

主要诊断为：创伤性硬膜下出血

头部挤压伤;七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。

;正确

例如：主要诊断：尺骨开放性骨折

其他诊断：前臂开放性损伤

对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确

;主要诊断的选择原则;（2）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或“手足口病”等疾病。

主要诊断：肺炎

其他诊断：高热惊厥

因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要诊断。

;九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况

例1、急性胃肠炎（已治）

高血压性心脏病（未治）

选择：急性胃肠炎

例2、重症肌无力（未治）

褥疮感染（已治）