医疗保险【53页】（最新文档）.pptxVIP

目录;一、疾病及其风险;二、医疗保险的概念与特征;医疗保险产生背景;医疗保险的特征;国外医疗保险模式;;目录;一、医疗保险的当事人（四方主体）;;;;二、医疗保险待遇;医疗社会保险给付;社会医疗保险的费用支付，是指社会医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行的一定补偿的支付方式。

医疗费用支付方式直接影响着医疗机构的医疗行为，进而会影响到医疗服务质量、医疗费用的支出水平、社会保险机构的管理成本等各个方面;;后付制：;预付制;;目录;;城镇职工基本医疗保险;一、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则;二、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围;三、城镇职工基本医疗保险基金的筹集;四、个人账户和统筹基金的支付;划分统筹基金与个人账户支付范围的三种方式;五、医疗服务管理;城镇居民基本医疗保险;城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，以保证城镇居民“小病及时治疗，慢病及时防治，大病及时救助”;2009年4月8日，新公布的医改方案也明确提出：政府要在3年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90%以上，并强调在此过程中要以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到年人均120元，以有效减轻城镇居民个人医疗费用负担。;城镇居民基本医疗保险主要政策内容;（一）试点目标：

2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。;（二）试点原则：

1、试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。

2、坚持自愿原则，充分尊重群众意愿。

3、明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理。

4、坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。;二、参保范围与基金筹集;（三）缴费和补助;;三、城镇居民基本医疗保险的管理和服务;城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的区别;二、缴费标准及来源不同

城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴。

三、缴费要求不同

城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

四、待遇标准不同

城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。;城镇居民基本医疗保险存在的问题;城镇居民基本医疗保险存在的问题;（二）双重参保双重享受待遇的现象;况且现有的社会保险法条款和社会医疗保险制度,没有对重复参加社会基本医疗保险后能否获得重复报销进行说明和规定。于是,一些统筹区采取了重复报销或补差额形式。然而我国社会基本医疗保险制度是一种公共产品,带有社会福利性,政府公共财政对不同身份的人员给予了参保缴费减免与补助。由于不完全是个人缴费,重复报销医疗费用显然浪费了公共财政资源。;二、由城镇居民基本医疗保险制度引出的相关问题;制度运行的抗风险能力主要与制度覆盖面、统筹层次、基金的风险控制能力等几个因素有关。但目前受各种因素的影响，居民的参保意愿不是很强，居民的参保率还有待提高，且已有参保对象更多涉及老、幼、病、弱者、低收入和无收入者多等社会弱势群体，而人口基数和参保人数却相对较少，制度覆盖面较小，抗风险能力较弱。而制度运行时，试点区的统筹层次多为县级、市级统筹。较低的统筹层次不利于分散风险、调剂余缺、发挥互助共济作用。由于缺乏内外部双重监督体制，基金风险控制和监管能力比较弱。;（三）明确城镇居民医保制度中的政府责任;;（五）城镇居民医保制度与其他制度衔接的问题;2、城镇居民医保与新农合的衔接问题

问题主要是参保人群的交叉覆盖问题。各地的实践主要有三种：一是自主选择，但不能重复参与；二是以居住地划定覆盖人群，规定县城以上城区内的城镇人口纳入居民医保，县城以下的非农人口纳入新农合；三是在城乡人们生活水平和城乡一体化程度较高、无户籍划分区，探索城乡统一的城乡合作医疗模式。

3、城镇居民医保与医疗救助的衔接问题

问题主要是二者的补偿范围。由于城镇医疗救助制度的建立早于居民医保，二者在具体的覆盖范围内有交叉，因此，需要调整医疗救助对