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申报编号：

中国人类遗传资源材料出境审批申请书

事项名称：

申请单位：

负责人：

联系人：

联系人电话：

联系人电子邮箱：

通讯地址：

中华人民共和国科学技术部制

填写说明

1.申请单位为中方单位。

2.申请单位应认真阅读《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》及行政许可服务指南，所申报的事项内容须对应指南、符合申报要求。

3.申请书的内容将作为事项评审的重要依据，申请书各项申报内容须实事求是、准确完整、层次清晰。申请单位须对申报材料的真实性、完整性、规范性负责。

4.申请单位按照申报系统提示在线填写申请书。申请书正文部分统一用仿宋小四号字填写，行间距1.5倍。凡不填写的内容，请用“无”表示。外来语要同时用原文和中文表达，外文缩写首次出现时，须注明全称。

5.申请单位采用A4纸双面打印、封面和签字盖章页单面打印、一式一份、胶装，附件按照顺序装订于申请书签字盖章页之后。

6.科技部行政许可受理窗口地址：北京市海淀区西四环中路16号院4号楼1层，邮编：100039。

一、基本信息表

事项名称

事项摘要

（500字内）

拟出境人类遗传材料情况

拟出境口岸

申请单位

名称

统一社会信用代码

法定代表人

主管部门

单位所在地

邮编

通讯地址

单位类别

科研机构高等学校医疗机构企业其他（请说明：）

负责人

姓名

性别

出生年月

职称

正高级副高级中级初级其他

职务

业务专长

电话

E-mail

联系人

电话

境外接收单位

名称

中文

英文

地址

中文

英文

单位类别

科研机构高等学校医疗机构企业其他（请说明：）

负责人

姓名

性别

出生年月

职务

电话

联系人

电话

剩余人类遗传材料处置方式

检测或实验后按照医疗废弃物销毁标准流程直接销毁

检测或实验后按照检测单位销毁标准流程直接销毁

其他

（附件：协议文本）

二、审核意见

申请单位意见：

法定代表人签字：（必须有签字）

单位公章：（必须有盖章）

年月日

附件清单

序号

附件

1

法人资格材料

2

伦理审查批件

3

知情同意书