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普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器手术操作规范中国专家共识（2023）

摘要

心脏起搏器（PM）和植入型心律转复除颤器（ICD）的临床应用已多年，但植入手术操作本身尚无全面系统的指导性文件。本共识由中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）和中国医师协会心律学专业委员会（CSA）共同组织了多位国内该领域知名专家，查阅了大量的参考文献并结合丰富的临床经验及国内医院的实际情况编撰而成，就植入PM和ICD的手术流程，包括基本要求、详细的手术步骤、出院前管理、围术期并发症及处理、ICD植入特殊要点和脉冲发生器更换注意事项等多个方面通过详尽的文字和图片的形式对涉及手术的每个细节都进行了深入地解析。

一、前言???

我国心脏起搏器（pacemaker，PM）和植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）的临床应用已分别超过50及30余年，期间有关适应证指南已分别修订多次，但植入手术操作从未出台过专家共识，也缺乏有关详尽的涉及植入手术操作方面的指导性文件。PM手术是1个精细的微创介入操作，虽非复杂的大手术，但涉及的手术细节和技巧非常多。实际上，如何保证手术成功率、减少围术期并发症一直是植入医师最重视的临床问题。虽然有不少学术会议及相关专著都述及手术操作技术本身，但都存在不系统、不全面或只是个别术者的单中心经验等，不能真正起到全面指导术者落地完成手术全流程的作用。国内多数医院术者大多还是跟从上级医生的操作流程来学习手术操作方式，缺乏针对手术细节相关的沟通和相互学习的平台，手术本身亦存在不规范、不正确等问题，有些医院PM围术期并发症发生率也明显高于业内平均水平。因此，如何更好地规范手术操作流程已成为亟待解决的问题。

欧洲心律协会在2021年发表了PM和ICD优化植入技术专家共识[1]，为业界植入技术提供了标准化的推荐方法，受到很大的关注和好评。由此，中华医学会心电生理和起搏分会（ChineseSocietyofPacingandElectrophysiology，CSPE）和中国医师协会心律学专业委员会（ChineseSocietyofArrhythmas，CSA）共同组织了多位国内该领域知名专家，查阅了大量的参考文学和循证医学证据，结合中国专家丰富的临床经验及国内医院的实际情况，就植入PM和ICD的手术步骤、流程和相关手术细节进行了全面详尽地阐述。

二、植入普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器的基本要求???

(一)?病史采集

首先采集病史，进行实验室和影像学检查再次评估起搏和ICD治疗适应证并对患者进行风险-效益评估。病史采集包括患者的既往病史、心功能状况、近期发生的疾病、胸部X线片和超声心动图等。对于PM或ICD更换的患者，需进行PM/ICD工作状态、ICD参数设置、治疗情况及导线完整性检测，评估是否需要临时起搏保护及更换导线。

作为心血管植入型电子器械（cardiovascularim-plantableelectronicdevices，CIED）植入的先决条件，患者应24h内无发热和活动性感染。如果存在明显的感染风险，最好延迟植入，观察或延长抗生素治疗时间。近期如有急性事件如急性心肌梗死、脑卒中及急性心力衰竭（心衰）发作等，应充分评估手术风险及心动过缓的严重程度以决定手术时机（表1）。

(二)?抗凝和/或抗血小板药物

正在使用抗凝和/或抗血小板药物的患者囊袋血肿发生率会增加，继而增加感染的风险[1，2]。对于非风湿性心房颤动（房颤）、血栓栓塞事件低风险（CHA2DS2-VASc评分3分）和无脑卒中史的患者，围术期可停用抗凝及抗血小板药物。而其他患者不间断口服抗凝（针对机械瓣膜假体时国际标准化比值3.0）优于肝素桥接（特别是使用低分子肝素），桥接可增加血肿的风险[3，4]。在BRUIE-CONTROL2研究中，CHA2DS2-VASc评分为≥2分的直接口服抗凝药物的患者，不论是否中断治疗，其血肿发生率均差异无统计学意义[4]。此研究结果显示，2种管理策略都是合理的，应进行个体化评估。抗血小板药物，特别是P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛等）显著增加出血风险，除非存在必须使用的明确适应证，最好停用3~7d，特别是联合口服抗凝治疗时。围术期抗凝和/或抗血小板药物的使用原则见表2[5]。

(三)?手术室环境、工作人员及患者准备

1．手术室环境、工作人员准备：

手术室或导管室必须通气、换气15次/h（理想情况为20~25次/h）[6]。层流对手术部位感染的作用仍有争议[7]。工作人员应确保在手术前所有所需的设备就绪（表3），必要时应准备麻醉支持。所有参与CIED植入的工作人员必须接受过在手术室环境中严格的无菌技术和行为培训。操作人员应