北京市城市居民申请廉租住房家庭情况核定表.pdf

登记编号：

北京市城市居民申请廉租住房

家庭情况核定表

申请人姓名：身份证件编号：户籍所在地：区（县）街道（乡镇）居委会街

（胡同、小区）号(楼)单元室现居住地址：区（县）街道（乡镇）居委会街

（胡同、小区）号(楼)单元室通讯地址：邮编：移动电话：固定电话：

北京市住房保障办公室印制

填表说明

一、核定表封面及表中第1-5页由申请家庭填写；第5-9页由申请家庭成员单位

和街道办事处（乡镇政府）填写；第10-13页由街道（乡镇）、区（县）和市住

房保障管理部门填写。申请家庭成员较多，收入情况证明栏不够，可复印空白表

后填写。

二、本表为配租廉租住房的家庭填写的专用申请审核表，申请人应具有北京市城

镇常住户口，家庭人均住房使用面积、家庭收入和资产总额符合北京市廉租住房

准入标准，由申请家庭按要求如实填写。

三、用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂改。表格填写一式三

份。

四、封面中登记编号由工作人员统一填写，不需申请家庭填写。

五、申请人不具备完全民事行为能力，可推举家庭中一名具有完全民事行为能力

的人员作为申请家庭申请人。

六、家庭成员住房情况证明由申请家庭成员和其他共居家庭成员的所在工作单位

填写、盖章。无工作单位的由户籍所在地街道办事处（乡镇政府）通过入户调

查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章。

七、申请家庭成员收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章并

签字；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字；无工作

单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证

等方法进行核定，并签署意见、盖章。申请家庭收入证明中“上年本人收入合计”

为家庭成员申请配租廉租住房当月前12个月的可支配收入。申请时家庭收入已

超过规定的准入标准，管理部门不予受理。

八、申请家庭年收入核定意见由街道办事处（乡镇政府）负责核定填写。

九、特殊情况家庭认定：

老人家庭是指申请家庭成员中至少有1人年满60周岁。

严重残疾人员家庭是指家庭成员中有市、区残联鉴定为重度残疾人员。

患有大病人员家庭是指申请家庭成员中有一人以上患有经医疗卫生部门确定的特

殊病种。承租危房家庭是指申请家庭承租的住房经有资质的房屋安全鉴定机构鉴

定为危险房屋。面临拆迁的家庭是指申请家庭居住的房屋已列入区县建委(房管

局)核发的拆迁许可证确定的拆迁范围内，并已在拆迁范围内发布拆迁公告或已签

订拆迁补偿协议。

十、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期。

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申请承诺书

：

申请家庭成员已知晓我市申请廉租住房的政策，本人及全体共同申请人愿意遵守

国家和我市廉租住房管理相关规定，现申请配租廉租住房，我们已如实填写和申

报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐瞒家庭收入、住

房和资产状况及伪造相关证明情况，同意按照有关的管理规定取消申请资格，退

还已领取的租房补贴，或者退出廉租住房并补齐市场平均租金与廉租住房标准租

金的差额，若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事处罚。

本人及全体共同申请人同意承诺若获得批准配租廉租实物住房，将按规定退出原

住房或降低一个标准（差额）配租住房。

本人及全体共同申请人同意并授权，市、区（县）、街（乡）住房保障管理部门

在审查资格条件时，向有关单位（如劳动、工商、税务、公安、金融等）和个人

收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员

个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成

员的相关信息资料。

本人及全体共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。

承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）：

①申请人签字：__________________时间：______年______月______日②共同

申请成员签字：______________时间：______年______月______日③共同申请

成员签字：______________时间：______年______月______日④共同申请成员

签字：______________时间：______年______月______日⑤共同申请成员签

字：______________时间：______年______月______日⑥监护人签字：

__________________时间：______年______月______日2

申请家庭成员情况

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申请家庭住房情况

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申请家庭