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Hoffa骨折的诊断与治疗王仲锋河南大学淮河医院骨科

定义1904年,Hoffa首次描述了股骨外侧髁冠状面骨折随着内侧髁及双髁冠状面骨折报道的增多,目前把股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折,为关节内骨折。

应用解剖股骨远端粗大并发生旋转,呈喇叭状,主要由松质骨组成,向两侧延伸即为股骨髁,为膝关节重要组成部分。

外侧髁骨折块常向后、外旋转移位,可有膝前交叉韧带和腘肌腱、腓肠肌外侧头附着;内侧髁骨折块常无后交叉韧带附着

腘动、静脉、坐骨神经，严重骨折时,可造成其损伤。当膝关节侧副韧带、交叉韧带受累及时,可造成膝关节不稳定。

损伤机制Hoffa骨折多为高能量损伤所致，机制尚不清楚。非撕脱性骨折,而是剪力骨折。膝关节屈曲90或更大角度时,轴向应力集中在股骨髁的后半部,同时遭受前后向直接暴力及内、外翻应力的冲击,可能是Hoffa骨折的主要发生机制。

临床上,骨折在股骨外侧髁的发生率比内侧髁多约2~3倍屈膝时股骨外侧髁位于最远端,是最先受到前后向暴力冲击的部位。膝关节解剖学上外翻角也使外侧髁成为应力集中的主要部位。

诊断与分型X线：正侧位片上,易漏诊,易导致治疗延迟

Nork等报道202例股骨远端骨折中发现存在股骨远端冠状位骨折77例(38.1%),其中59例(76.6%)累及单髁,50例(85%)为外侧髁,约41%的股骨髁间骨折合并股骨髁冠状面骨折。在涉及关节的粉碎性骨折中,约68.5%存在股骨髁冠状面劈裂,而达30%的股骨远端冠状面骨折在X线片上漏诊。参考：NorkSE,SeginaDN,AflatoonK,etal.Theassociationbetweensu??pracondylar-intercondylardistalfemoralfracturesandcoronalplanefracture[J].JBoneJointSurg(Am),2005,87:564-569.

多排CT及三维重建：股骨髁冠状位的隐匿性骨折、骨折移位程度及骨块大小,制定手术方案。

MRI检查：半月板、交叉韧带、侧副韧带

因股骨远端膝关节上方神经、血管密集,Hoffa骨折时,必须评估膝关节周围血管神经状况。

分型AO：33-B3.3,对治疗及预后无指导意义Letenneur等(1978):Ⅰ型,累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折,Ⅱ型,与髁基底部平行,Ⅲ型,股骨后髁斜行骨折。

Ⅰ、Ⅲ型骨折块上附着有软组织,保留了一定的血供,骨折愈合率大,骨坏死机会小。Ⅱ型骨折部分为完全关节内骨折,髁骨块上无任何软组织附着,骨折线越靠后方,如Ⅱc型,几乎失去与软组织的联系,血供差,不愈合及骨坏死率增加。

治疗原则不论是否存在移位,目前多主张切开复位内固定手术。解剖复位稳定固定修复软组织早期活动

手术方法Hoffa骨折没有固定的手术入路。骨折类型及合并伤的不同,手术入路亦可不同。Ⅰ、Ⅲ型：前内侧或前外侧入路可达到良好的显露,复位操作方便,并保持骨折块的关节囊附着,对血运影响较小。Ⅱ型骨折,后内侧或后外侧入路显露容易,骨折块上很少有软组织附着,由后向前行螺钉固定比较容易也较稳定。

固定空心螺钉、Herbert螺钉支撑板固定

合并伤修复恢复关节稳定性配合关节镜

术后处理根据骨折的稳定性和损伤程度,可术后2周鼓励活动若骨折固定稳定性不确切,伸膝位石膏固定膝关节4~6周。

并发症预防有效方法骨折的解剖复位,稳定的内固定微创操作,减少骨折块软组织的剥离和损伤术后早期功能锻炼。

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