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我国多层次医疗保障体系存在的问题及思考

我国覆盖全民的基本医疗保险制度已经建立，但由于基本医疗保险制度不完善，保险水平相

对偏低，当社会成员罹患重特大疾病时，现有的保障仍难以从根本上解决其医疗难题；同时

医疗服务体系不完善、医疗服务能力和水平偏低的问题也十分突出，整合各种力量完善医疗

保障体系，在更大范围、更高层次提高医疗保障水平是当务之急。因此应加快社会治理创新，

强化政府的公共服务职能，向市场放权、向社会放权，下大气力整合各种力量完善医疗保障

体系，通过政府与市场合作、政府与慈善力量合作、政府与社区合作、政府与公众合作，提

高政府能力、释放市场活力、激发社会动力，促进医疗保障体系的完善。

我国通过建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，已

经形成了覆盖全体城乡居民的基本医疗保险制度(以下简称基本医保)，三项基本医保已经覆

盖13亿人，覆盖面达到95％以上。基本医保制度的建立，在很大程度上缓解了“看病难、

看病贵”的问题，但由于基本医疗保险制度不完善、基本保障水平相对偏低、医疗卫生体制

改革不到位等问题的存在，目前我国医疗保障的供给与人民群众的医疗需求之间的矛盾仍然

突出。主要有以下几个方面：

首先，基本医疗保险制度城乡分割，行政管理体制不顺。目前我国基本医疗保险制度及其实

施均存在突出问题。制度框架分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村居

民新型合作医疗；管理体制是由人社部门和卫生行政部门分别管理。实施有人社和卫生两套

经办机构、两套信息网络系统、两套报销目录、两种报销比例。我国基本医保城乡分割运行

的弊端在实践中日益凸显。

其次，基本医保的保障水平还比较低。一是医疗费自付比例比较高。2011年度城镇职工基

本医保(以下简称职工医保)、城镇居民基本医保(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医

疗(以下简称新农合)医疗费自负比例都比较高，实际报销比例分别仅为64．10％、52．28％

和49．20％。④二是医疗费封顶线比较低。对报销额度封顶线，国家有关文件规定“将城

镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入

的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上”，大病医疗费用

支出对居民压力依然很大。

再次，医疗保障实现载体改革未到位。从实现医疗保险服务的载体医疗服务网点建设情况看：

尚未形成完善的基层医疗卫生网络。我国医疗卫生资源配置不合理仍然是制约医疗保障事业

发展的突出问题。据统计，我国80％的卫生资源集中在城市，特别是省会城市，其中又有2

／3以上的优质医疗卫生资源集中于大型医院。基层医疗服务网络不健全、服务能力和服务

水平不高，增加了农民和城镇居民的求医成本。农村医疗卫生服务网络不完善、医疗服务水

平低的问题尤其突出。据x省关于农村医疗卫生队伍建设的专题调查，该省有2291所乡镇

卫生院，乡镇卫生院在岗职工中具有医科本科及以上学历的人员仅为7．16％；中专及以下

学历的人员58．60％；无资质的职工占在岗医卫人员总数的23．36％。村卫生室具有中专

及以上学历的村医52．43％；无医学学历的42．06％。

要解决上述问题，要引导和整合好各类力量构建多层次医疗保障体系。

首先，加大改革力度。夯实多层次医疗保障体系的基础。

能否建成完善的多层次医疗保障体系，政府提供的基本医疗保险制度起着基础性作用。目前

我国基本医保制度框架、行政管理体制、经办体系存在着突出问题，这一问题久拖难改，究

其原因是政府改革的决心不大、措施不果断。在全面深化改革的大背景下，中央政府应果断

决策，理性选择我国医疗保险管理体制和基本医疗保险制度框架。⑧在推进政府部门大部制

改革厘清管理职能中，应理顺医疗保险管理体制，让农村居民医保回归社会保险管理大系统。

改革我国基本医疗保险制度不宜城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、农村居民新型合作

医疗“三合一”，而应该积极推进“二合一”。新农合和城镇居民基本医保具有很强的制度相

似性：两个制度的保障对象都是自雇劳动者、非正规就业或无业的居民；筹资机制都是个人

缴费、政府给以补贴形式，保障对象、筹资机制和补偿机制上的相似性，两者的制度并轨较

为容易，参保群体也易于理解和接受，可以“二合一”为“居民医保”。城镇职工基本医保

制度的改革，覆盖面扩大到城镇职工、城镇自由职业者、个体工商及其雇工、农村自由职业

者、农业工人、农村自雇劳动者，迅速增加参加职工基本医保人数，整体提升基本医保层次。

其次，积极推广医疗互助，发挥其对基本医保功能