小学生特异体质情况登记表.pdf

小学生特异体质情况登记表

一、基本信息

1.学生信息

-姓名：

-年级：

-班级：

-出生日期：

-联系方式：

2.家庭信息

-父亲姓名：

-母亲姓名：

-监护人姓名（若有）：

-家庭住址：

二、体质检测

1.身体状况

请填写以下情况，并在括号内打勾标示：

-身高低于正常水平（）

-体重低于正常水平（）

-体重高于正常水平（）

-异常体形（如驼背、脚弯等）（）

-听力障碍（）

-视力障碍（）

-其他身体状况（请注明）：

2.运动能力

请填写以下情况，并在括号内打勾标示：

-跑步困难（）

-跳跃困难（）

-手眼协调困难（）

-肢体灵活性差（）

-其他运动能力问题（请注明）：

3.食物过敏

请填写以下情况，并在括号内打勾标示：

-对花生过敏（）

-对乳制品过敏（）

-对鸡蛋过敏（）

-对鱼类过敏（）

-对坚果过敏（）

-对海鲜过敏（）

-其他食物过敏情况（请注明）：

4.其他特异体质情况其他特异体质情况

请在以下空白处填写其他特异体质情况，并注明具体症状和医

疗注意事项：

{请在此处填写其他特异体质情况}

三、医疗急救方案

请提供孩子的特异体质情况相关医疗急救方案，