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根本原因次第等级分析表
事故、事件和未遂事故根本原因分析表
一级根本原因二级根本原因三级根本原因
未进行安全工作审核
风险评估
搬运和装卸没有明确的规定
工具状况不良
没有工具
工具
作业中使用了不恰当的或错误的工具
工作安排和执行
计量仪表不合适
PPE状况不良
没有PPE
PPE
使用的PPE不恰当
没有警示标识
未对设备或工艺进行风险评估
风险评估未辨识出危害
风险控制不当
设备的设计或构造有缺陷
设备和物质材料
未执行相关标准或采用了不适合的标准
设计或构造设备或软件不能满足使用的需求
人机界面不当
设备运行程序编制不当
一级根本原因二级根本原因三级根本原因
检查不到位（SHE审核，开车前检查等）
没有运行程序的说明文件
设计或构造设备上无合适的防护装置
超能力和超极限使用设备
包括紧急停止开关在内的各种控制按钮未
明确标识或区分
没有维修
设备故障
维修不当（缺乏备件、缺乏定期维修或预
防性维修等等）
维修
使用报废或超期服役的设备
设备和物质材料安全设施失效
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