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索赔申请书范文合集5篇

索赔申请书篇1

__保险公司：

我叫__X，年龄X岁，所在学校____.20__年X月X日X时，

在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在

医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，（保险单号____，

保险名____，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.

此致

敬礼

申请人__X

__年__月__日

索赔申请书篇2

工程名称：

致：(监理单位)

根据施工合同条款条的规定，由于

________________________________的原因，我方要求索赔金额

(大写)_____________________________，请予以批准。

索赔的`详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位(章)__________

项目经理_____________

日期_____________

索赔申请书篇3

中国人寿保险公司：

我叫__x，男，身份证号码是：__________________系__县

__镇__村五组村民，是__中学九年级学生__x（男，身份证号码

是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安

保险）的父亲，被保险人__x在__x医院被确诊患______病，经

多方医治无效，于____年x月__日死亡。

今委托被保险人__x的母亲__x，女，系__县__x镇__x村五

组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人__x

的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

敬礼！

申请人：

日期：20__年__月__日

索赔申请书篇4

北京__货运有限责任公司：

200X年X月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，

通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在

深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X

年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公

司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备

的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担

逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设

备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00

横梁：中间部分压损800.00

电机上罩50.00

包装箱450.00

修理设备运输费400.00

设备修理人工费1200.00

费用合计6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿

金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能

力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费

用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、

恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径

追偿全部损失，不再通知。

顺祝

商祺!

北京____有限责任公司

200X年X月X日

索赔申请书篇5

申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。

住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：

________，电话：____x。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：

20__年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中

心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集

体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也

在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人

对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引

为日常生活饮用