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免疫规划工作综合评审乡级现场调查表

被评审单位：市（州）县（市、区）乡（镇、街道）

1.基本情况

1.1行政区划

辖个行政村（居委会），个小学，个幼儿园。

1.2人口资料（2012年底）

资料总人17～15小

1岁2岁3岁4岁5岁6岁

来源口数岁岁计

统计

局

免疫

规划

2.机构人员设置

（是、否）设立防保组，专职防保人员有人，（有、无）熟悉计算机操

作人员负责儿童预防接种信息化管理工作；村医有人，（是、否）每村

有1名以上村医。

3.接种补助费

2011年接种针次，乡级接种人员领接种补助费元，村医领接种

补助费元，共发元，平均元/针次；

2012年接种针次，乡级接种人员领接种补助费元，村医领接种

补助费元，共发元，平均元/针次；

2013年接种针次，乡级接种人员领接种补助费元，村医领接种

补助费元，共发元，平均元/针次。

4.乡（镇）卫生院及社区卫生服务中心传染病漏报调查

查2013年门诊日志和出入院登记病例记录条，（有、无）AFP病例漏

1

报，（有、无）疑似麻疹病例漏报，（有、无）疑似流脑病例漏报、（有、无）

疑似乙脑病例漏报。

5.接种点建设及疫苗冷链管理

5.1.接种点建设

5.1.1.接种点设置

5.1.1.1.定点接种点数：，覆盖人口数：人，上门接种点数：

，覆盖人口数：人。

5.1.1.2.定点接种点覆盖最远距离公里。

5.1.1.3.城区预防接种门诊（是、否）每周开诊≥2次

5.1.1.4.上门接种（是、否）每年≥12次

5.1.2.接种点设施设备

5.1.2.1.上门接种

（是、否）使用冷藏包、冰排。

5.1.2.2.定点接种

（是、否）有资料室、冷链室和接种室。

（是、否）接种室有明确功能分区。

5.1.2.3.上门和定点接种（是、否）均配备有急救药品，请接种医生列举接

种时所带急救药品或现场检查并记录：

；急救药品（是、否）在有效期内。

5.1.3.接种点及人员资质

5.1.3.1.固定接种点

（是、否）经当地卫生行政部门认证。

5.1.3.2.所有接种人员

（是、否）持证上岗。

（是、否）报县级疾控机构备案。

5.1.4.资料管理

5.1.4.1.2013年免疫规划工作资料收集并建档：

计划（是、否）、总结（是、否）、报表（是、否）、培训（是、否）、督导

（是、否）、检查资料（是、否）、上级来文（是、否）。

2

5.1.4.2.2012年《免疫规划管理档案（乡级）》（是、否）填写完整。缺漏项

描述：

5.1.4.3.上墙资料

（有、无）行政区划、（有、无）接种点分布图、（有、无）2012年人口资

料、（有、无）免疫规划针对疾病发病情况、（有、无）常规免疫接种情况。

5.1.4.4.免疫规划固定宣传标语（是、否）≥1

5.1.5.接种流程和程序

5.1.5.1.摸底

（有、无）2013年1-10月《免疫规划目标儿童动态管理一览表》（A1）。

（