老年患者麻醉【17页】_20222439.pptxVIP

老年患者的麻醉

(AnesthesiaofElderPatient)

概述人口老龄化45~59；60~74；75~89；902008，1.59亿，12%65岁，50%至少1次手术经历围术期特点并发症、死亡率显著高于青壮年用药个体差异大，远期影响较大生理年龄；生理状态和并存疾病；手术种类与类型

老年生理及药理特点生理特点呼吸、循环系统神经系统身体成分和解剖改变消化系统与肝脏肾脏与内分泌系统基础代谢和体温调节凝血和抗凝系统药理特点药代动力学药效动力学吸入麻醉药静脉麻醉药阿片类药物局部麻醉药肌肉松弛药

心血管系统动脉硬化，心脏舒张功能降低和收缩压（和脉压）升高，心室肥厚和射血时间延长心肌松弛减慢和心室肥厚，心室充盈减慢（心房收缩尤显重要）静脉血管容积缩小、压力感受器反射性减弱（交感↑、副交感、压力感受器敏感性、β-受体↓）最大心率反应随年龄而降低、每博量无明显变化窦房结自律性降低、房性心律失常增多最大氧耗量下降，冠脉贮备下降

呼吸系统残气量、闭合气量和功能残气量渐进性增加；肺活量、FEV1逐渐降低进行性V/Q失调，PaO2降低解剖无效腔增加，气体弥散能力降低胸壁肌肉僵硬程度逐渐增加，呼吸肌群逐渐萎缩通气反应、气道保护性反射降低中枢神经系统脑萎缩，神经递质活性降低，麻醉药敏感性升高，药物需求量降低周围神经和自主神经退行性改变，易发生围术期低血压，但大脑对血压、二氧化碳和氧反应自主调节功能保持正常

肾脏血浆肌酐清除率下降电解质排除、浓缩与稀释功能下降经肾排泄药物能力降低肝脏和消化系统肝脏体积和血流量减少，肝功能降低，药物代谢能力减弱胃肠道血流降低，排空延迟，肠蠕动减弱，胃酸减少快速代谢药物维持量降低，代谢缓慢药物主要受肝功能本身影响加强水电解质监测及时调整药物剂量避免肾毒性药物

内分泌系统糖耐量降低，肾素、醛固酮降低，甲状腺功能降低ACTH、皮质醇正常分泌（中等程度应激），偶尔围术期皮质功能不全基础代谢和体温调节甲状腺功能减退和交感神经活性下降基础代谢和体温调节功能减退凝血和抗凝系统血栓形成、凝血功能亢进（血管内皮损伤、血小板改变、血浆纤维蛋白原含量升高、抗凝减弱、血液流变性改变严重肝病和慢性疾病→获得性凝血障碍

药理特点药代动力学特点血浆蛋白尤其白蛋白降低，游离型增多，药效增强肝肾功减退、血容量降低、脂肪含量增加，时间延长药效动力学特点大脑对药物更敏感（大脑皮质神经元密度、脑血流和脑耗氧量下降，药量年龄依赖性下降）对不同药物敏感性不同，一般而言兴奋性药物反应性差，抑制性药物相对敏感，个体差异明显药物不良反应随年龄和配伍用药种类增加而上升

常用麻醉药物作用特点吸入麻醉药物FRC↑→麻醉起效？苏醒？↑MAC随年龄增长逐渐降低静脉麻醉及阿片类药物敏感性增加，初始量、维持量应酌减注意循环减慢可使起效减慢易引起呼吸、循环抑制局部麻醉药易于扩散、用量宜减少肌肉松弛药取决于药物自身代谢和药效动力学及老人肌肉衰减程度和手术要求注意肌松药拮抗时的剂量与不良反应反应性增强作用时间延长减小剂量减慢给药密切观察

麻醉前准备及评估麻醉手术风险因素相关并存疾病是围术期严重并发症和病死率主要预期指标其次才是增龄引起的功能性减退即生理年龄急诊手术、重要体腔内手术、心血管手术麻醉前病情评估与准备心血管系统：心肌梗死、冠心病、高血压、充血性心衰、严重心律失常、瓣膜病等呼吸系统：吸烟、肥胖、POCD等原有呼吸疾病中枢神经系统：脑卒中、帕金森、老年痴呆等糖尿病：血糖控制及并发症防治抗凝治疗：华法林、低分子肝素、普通肝素、阿司匹林骨关节病变：本身引起体位和麻醉操作困难及治疗药物作用营养及电解质情况：血红蛋白、白蛋白、血钾、血容量等

麻醉处理及选择麻醉选择生理干扰小、能迅速恢复生理功能的麻醉方法病人（机体状态、意愿）、手术（类型、术者水平）、麻醉（技术和设备）综合考虑局部麻醉全身干扰小，早期活动有助于减少深静脉血栓和肺部并发症易发生局麻药中毒，小剂量、最低有效浓度椎管内麻醉操作难度增加，起效快、扩散广、作用时间延长注意减量和平面控制，加强监测尤其呼吸、循环全身麻醉麻醉完全、便于呼吸管理、确保供氧注意药物选择与使用剂量及其残余作用没有绝对只有相对，镇痛完善，及早发现处理各种意外

术中管理一般原则围术期并发症发生率增加，不同麻醉方法或药物间无显著差异，管理尤为重要脏器储备功能下降，麻醉药物治疗指数下降，个体差异显著且不可预测，密切监测，备好急救应对措施术后认知功能障碍（POCD）非心脏大手术术后，25~40%老年人，10%成年人，出院时或出院后3个月内发生持续POCD主要高危因素：高龄、低等教育、脑血管意外病史、出院时已发生发生原因不清，有人提出认知储备低下易于发生，麻醉方式并不影响？低血压？缺氧？

并存老年病病人麻醉管理痴呆持续性渐进性认知功能障碍，AΒ肽异常生成和沉积有关