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胸腔积液;胸膜腔示意图1;胸膜腔示意图2;胸液的产生和吸收的机理;正常;;胸液转运新模式
液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近于零,故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。
胸液的过滤速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势;淋巴管引流量在肺底区域最大,主要集中在横隔和纵隔部位。;病因与发病机制
;
1.胸膜毛细血管内静水压增高
充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加
2.胸膜通透性增加(渗出液)
胸膜炎症、风湿病、胸膜肿瘤、肺梗死、
膈下炎症
3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症、
急性肾小球肾炎、粘液性水肿
;4.壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常
5.损伤
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂
6.医源性(渗出或漏出液)
药物、放疗、内镜、液体负荷过大、腹膜透析
;临床表现
症状、体征与原发疾病、积液量、
积液产生的速度有关;一、症状(symptom)
呼吸困难(dyspnea)
胸痛(Chestpain)
咳嗽(cough)
胸廓顺应性下降、膈肌受压、纵膈移位、
肺容量下降刺激神经反射
;症状;症状;体征;辅助检查;X线检查;右侧肺野一致性密度增高影
上缘呈外高内低的弧形影;大量积液表现为整个患侧密度增高影,纵隔推向健侧;B超示胸腔积液;辅助检查;实验室检查;一、外观(appearance)
1、漏出液:透明清亮、静置不凝固,比重
1.016~1.018。
2、渗出液:多为草黄色稍混浊,比重1.018。
3、脓性胸液:有臭味(大肠杆菌或厌氧菌)。
4、血性胸水:洗肉水样或静脉血样。
5、乳状胸水:乳糜胸。
6、巧克力色胸液:阿米巴肝脓肿破溃所致。
7、黑色胸液:曲菌感染。;二、细胞cell
1、正常胸水:少量间皮细胞或淋巴细胞。
2、漏出液:细胞数100x106/L,
以淋巴细胞及间皮细胞为主。
3、渗出液:WBC500x106/L。
S增多提示急性炎症;
Lc为主为结核或肿瘤;
Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。
4、脓胸:WBC常多达10000x106/L。
5、血性胸水(haemothorax):;6、恶性胸水(malignantpleuraleffusion):
可以查到肿瘤细胞
多次检查可以提高检出率
注意:间皮细胞常有变形,易误认为肿瘤细胞
7、SLE并发胸水时,可找到狼疮细胞。;三、PH
正常约7.6
结核性7.3;
脓胸及食管破裂7.0;
对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖;四、病原体(pathogeny)
1、结核性胸水培养,阳性率仅20%;
2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。;五、蛋白质(protein)
渗出液(extravasate,leakage):
胸水/血清0.5,
蛋白质含量30g/L,
Rivalta试验阳性;
漏出液(transudation):
蛋白含量30g/L,以白蛋白为主
Rivalta试验阴性;;六、类脂(lipoid)
1、乳糜(chyle)胸:
呈乳状,离心后不沉淀,苏丹Ⅲ染呈红色;
见于胸导管破裂;
2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液):
胸水呈淡黄或暗褐色
见于各种陈旧性胸腔积液.;七、葡萄糖(glucose)
正常人:胸水中与血中含量相近;
漏出液与大多数渗出液含量正常;
脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可3.3mmol/L;;九、免疫学检查
(immunologyexamination)
1、结核性胸水:?干扰素增高
2、SLE及类风湿:胸水中补体C3、C4↓,免疫复合物↑;十、肿瘤标志物;胸膜活检;;诊断和鉴别诊断;诊断与鉴别诊断
diagnosisandauthenticate;一、确定有无胸腔积液
症状、体征、X线、CT、B超
注意:少量积液应与胸膜肥厚鉴别
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