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医院病案质量管理的PDCA循环案例

背景和问题一

医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病案质量恰恰是医院医疗质量管理的切入点，通过寻找其薄弱环节可有针对性地提高医院的医疗质量。在现代医院管理中，病案为医疗活动信息的主要载体下，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的重要依据。在医疗纠纷日益增多的今天，病案同时也是医疗机构作为维权的有效法律依据，但目前医院在病历质量管理中仍存在着种种的问题，病历中的大篇幅复制及粘贴问题、书写/记录及时性问题、缺项问题、内涵质量及分级质控问题等。

原因分析二

医院质控办从人员、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响我院住院病历书写质量的可能原因，并绘制因果图，具体如下：

（一）人员方面：

病历系由经管医师、甚至低年资医师书写：工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，或打印后出现雷同病程记录，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。

手术记录、术后首次病程记录系由主刀医师、主管医师书写：主刀医师脱离大病历书写工作，平时基本少有检查病历、病程记录质量，外聘专家作为主刀医师，未在手术记录上及时签字。病历书写人员普遍轻视/忽略病案质量的重要性。

（二）程序方面：

以WORD软件作为书写病案工具，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。

病历模板质量不一，模板多、杂，各自为政，未经科室审定、筛选，统一模板。

（三）制度方面：

对病历书写规范掌握、理解不足，对终末病案质控要点了解严重不足。高年资医师书写病历，临床工作量大，使病案质量自查形同虚设。

（四）流程方面：

除平诊手术病历外，急诊手术病历的相关术前小结、术前讨论等记录流程均不明确。

（五）环境方面：

医师站不多、电脑不够，临床与信息科联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。

绘制因果图如下：

对策和措施三

（一）制定计划（PLAN）制定2019年病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。（二）健全院科两级病案质量管理体系成立院病案质量管理委员会，主任由主管业务的副院长兼任；副主任由职能科室即医务科主任兼任；委员由各临床科室主任及高级职称医务人员组成；下设医疗质量监控部门，并配备专职人员。其主要职责为：制定、修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行；对病案各环节的质量管理工作进行必要的指导；适时组织病案质量检查工作，落实规章制度的执行情况；定期对各科室的病案质量进行考核、评价、反馈监督、改进。科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。参照主要的医疗法律、法规，制定一系列切实可行的病案质量管理制度：参照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》及其配套文件、《医疗机构病历管理规定》、《山东省病历书写规范》、《二级综合医院评审标准实施细则》、《卫生院服务能力提升标准2018版》结合医院实际情况，通过院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。如：《病历书写基本规范》、《住院病历质量评价标准》、《病历质量管理与奖惩规定》、《医院工作人员岗位职责》、《三级医师查房制度》、《交接班制度》、《会诊制度》、《疑难病例讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《术前论制度》等。

实施阶段（DO）四

在实施阶段，要实施上一阶段所规定的内容，将PLAN的精神下发到各相关科室，并进行相关人员的培训。它体现了有章必循、有法必依。（一）规章制度的下达各项制度经院病案质量管理委员会研究决定后，即由医务科以部门发文的形式下发到各临床科室，科室负责人组织本科室医务人员学习。同时，院质控办专职人员经常下指导临床一线人员贯彻执行。（二）定期组织相关培训计划执行前医务科组织相关医务人员进行培训，组织医务人员学习病历书写规范及各项核心制度，掌握病历书写方法与内涵，将病历书写规范纳入新进临床医师、实习医师上岗前培训内容。（三）执行相关制度严格按照制度的要求执行，各临床科室医务人员必须认真学习各项病案质量管理制度，领会其内容，在临床工作中严格按着制度的要求执行。在执行过程中，如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考，但先以医院制度为标准。

检查阶段（CHECK）五

检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质量管理过程中，加强对病案形成的各个环节的质量控制，实行全程质量管理，将质控方式从传统的终末质控为主转移到环节控制为主上来，重点是在院病人的病案管理，起到预防的作用，确保病案的及时性、真实性、准确性、规范性和完整性。（一）环节质量检查包括科室自