护理记录存在的问题及解决对策（DOC）.doc

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护理记录存在的问题及解决对策（DOC）

护理记录存在的问题及解决对策护理记录存在的问题及解决对策潮南区人民医院护理部彭文静一、临床护理文书的概念:一、临床护理文书的概念:临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。

二、临床护理文书的作用：

二、临床护理文书的作用：

（1）、反映患者病情发展和动态变化。

（2）、反映患者住院期间的医疗护理过程。

（3）、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

（4）、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

（5）、提供医疗护理行为的法律凭证。

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。

根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴。

（6）、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》第二章）和《临床护理技术规范》的具体实施。

（7）、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。

（8）培养、培训护士专科护理能力的重要手段。

三、护理文书的书写必须遵循的基本原则：

三、护理文书的书写必须遵循的基本原则：

（1）、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

（2）、符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，2006）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，2007）、《临床护理文书规范（专科篇）》（广东省卫生厅，2009）。

（3）、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

（4）、客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。

（5）、重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程。

（6）、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

（7）、调整护理文书书写的时间、护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写，应当体现实时性，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

（8）、调整护理文书书写的场所和方式。

护士在哪工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

（9）、护理文书的书写要有连贯性。

（10）、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

四、临床护理文书书写的基本要求：

四、临床护理文书书写的基本要求：

（1）、护理文书的书写、客观、真实、准确、及时、完整。

（2）、护理文书书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（3）、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清晰可辨。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。

（4）、护理文书的书写应当按照规定的内容书写。

实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名。

（5）、为确保患者的安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时应当在护理记录单中注明起始时间。

（6）、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg。

（7）为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。

（8）、因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。

五、护理记录内容五、护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。

２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入