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急性呼吸窘迫综合征诊治进展

1急性呼吸窘迫综合征诊治进展急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是临床常见的急性呼吸衰竭，近年来诊断治疗手段明显进步，病死率有所下降，但仍居高不下，达30%～40%。

不断提高ARDS的诊治水平是改善患者预后的关键。

1ARDS诊断进展在欧美联席会议ARDS诊断标准临床应用十余年后，欧洲年会发布了ARDS诊断的柏林标准。

柏林标准是以往诊断标准的修订和延续，以期提高ARDS临床诊断准确性及预后预测价值。

新的诊断标准联合起病时间、低氧血症程度、肺水肿来源和影像学检查四个方面进行综合考虑[1]，不仅明确了发病时间在一周内急性起病，而且对病情危重程度进行量化，在临床上更具可操作性、有效性和可靠性。

不再使用PAWP作为排除心功能不全的标准，根据危险因素和临床进行判断。

依据氧合指数将ARDS分为3个连续发展的病程，不再保留急性肺损伤的概念，有利于早期发现ARDS，进行早期诊断和治疗干预。

在低氧血症程度方面考虑了PEEP对氧合的影响，并将ARDS病情危重程度分为轻中重三度，并可借鉴胸片进行病情危重程度的分层。

新的诊断标准病情危重程度的分层为ARDS临床诊断和2治疗提供了依据。

首先，其为ARDS发病率和病死率等流行病学研究提供了相同的分层标准，有利于世界范围内研究的可比性；其次，ARDS分层诊断为临床治疗策略的选择提供了参考[2]；再次，可根据病情严重程度进行预后判断，研究发现轻度ARDS患者病死率为10%，中度为32%，重度ARDS病死率高达62%[3]。

ARDS诊断柏林标准提高临床ARDS诊断准确性。

临床分级和血管外肺水、肺血管通透性有很好的相关性，可准确反应ARDS的严重程度[4]。

Thille等采用尸检评估发现柏林标准对诊断弥漫性肺泡损伤（DAD）有较高的灵敏度为89%，但特异度较低为63%[5]。

2ARDS的治疗进步2.1保护性通气策略是ARDS机械通气治疗的基础小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要内容。

2000年ARDSnet的研究证实小潮气量降低ARDS患者病死率[6]，此后ARDS患者接受小潮气量通气的比例逐渐增加。

但对于已使用6mL/kg小潮气量的患者，若平台压在30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以上，仍有可能导致呼吸机相关肺损伤，需要进一步降低潮气量。

Terragni等将部分重症ARDS患者的潮气量进一步降低至4mL/kg左右、平台压控制在25～28cmH2O时，肺部炎症反应进一步减轻，肺损伤明显减轻[7]。

可见，对于重症患者即使已设定6mL/kg，仍需结合3平台压调整潮气量。

跨肺压导向的小潮气量设置可能更为合理。

跨肺压考虑了胸腔和腹腔内压力的影响，是真正使肺组织扩张的压力。

胸壁力学的变化对于部分ARDS患者的呼吸系统力学改变有着显著影响。

控制呼气末跨肺压大于零也有助于ARDS患者个体化的设置[8]，PEEP限制吸气末跨肺压在安全范围内（目前认为跨肺压上限为27cmH2O）设置合适的潮气量[9]。

研究显示跨肺压导向的小潮气量和PEEP设置的患者死腔样通气降低，呼吸系统顺应性改善，氧合显著改善[8]。

小潮气量通气不仅适用于ARDS患者，对于非ARDS患者也可降低ARDS发生率和肺内外并发症。

近期多中心随机双盲研究表明，存在中或高危肺部并发症的非ARDS腹部手术患者，采用小潮气量保护性通气可明显降低患者肺部及肺外并发症[10]。

腹部手术患者采用肺保护性通气策略可改善术后肺功能[11]。

提示在提高对ARDS患者实施肺保护性通气依从性的同时，也应重视对非ARDS的患者实施保护性通气的重要性[12]。

肺复张是促进塌陷肺泡复张的关键。

肺复张是给予较高的气道压，以促使塌陷肺泡复张、增加肺容积、改善氧合，是ARDS肺保护性通气策略的重要手段。

肺复张后使用恰当的PEEP维持塌陷肺泡复张是ARDS肺保护性通气策略的重要内容。

恰当的PEEP既能维持复张肺泡开放，又能防止肺泡4过度膨胀，并且与ARDS病程、肺