危重患者护理记录单的书写规范.ppt

危重患者护理记录单的书写规范

张亚敏

书写的格式规定

基本规定

1.眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项.

2.各班均用蓝黑墨水书写.

3.词语中数字一律采用阿拉伯数字.

4.时间记录采用24小时制.

书写的格式规定

基本规定

5.字迹工整、易识别、无错别字，不得采用刮、涂、粘的措施掩盖写错字迹。书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改。书写后出错，同色笔画双横线，出错的最终一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。护士长用不一样色笔修改，措施同上。任何修改均必须保证原字词清晰可辨。

6.实习生、进修生单独顶班前书写的记录，注册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名。

书写的格式规定

其他规定

1、重点记录客观病情、护理行为及护理人员确定已经做过的事情。记录应具有动态和持续反应病情的特点.

2、生命体征采用实时记录，病情、护理措施及效果可采用实时记录或小结性记录。采用小结性记录时，病情变化、处置、效果观测的三个时间点必须陈说清晰.

3、对观测病情和护理措施有影响的阳性化验成果应记录.

4、夜班除上述各项规定外，还应记录患者夜间睡眠状况.

概念及内容

概念

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录

内容

包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、病情观测、护理措施和效果、护士签名等

书写危重患者护理记录的范围

1、有病危、病重医嘱者。

2、大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自定，可列清单，以便实行）。

3、入住监护室的患者。

4、特级护理患者。

5、接受特殊治疗的患者。

详细记录书写内容

1.新入、转入患者记录（初次记录）.

内容包括：主诉+入院诊断+入院时间+住院方式（门诊、急诊、转入患者）+重要症状和体征+心理状态（异常状况记录）+予以重要治疗、护理措施+既往史（对疾病和护理措施有影响的既往史）+过敏史（有过敏史时记录）等。可小结性记录.

详细记录书写内容

2.由一般患者护理记录改为危重患者记录时。

内容包括：简要病史+病情变化过程+阳性体征（或护理问题）+急救过程（有则记录）+治疗、护理措施，必要时记录皮肤状况、心理状态及过敏史

下列状况应改记危重患者护理记录：

医生下达病危、病重医嘱或特级护理医嘱时；患者由一般病房转向监护室时；大手术后或开始接受特殊治疗时；一般患者护理记录中应注明：病情详见危重患者护理记录。页码接上续编，如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“如下空白”字样，出院时护理记录按照时间次序排列.

详细记录书写内容

3.手术患者：术前1日志录.

内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准备状况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交代的注意事项.

3.手术患者：术后当日志录.

内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态+伤口状况+术后体位+引流状况+疼痛程度+术后医嘱执行状况+术后病情变化+需交待的注意事项.

详细记录书写内容

3.手术患者：手术后两日内记录.

内容包括：术后伤口渗出状况+引流状况+疼痛程度+术后活动状况+专科病情变化等.

详细记录书写内容

4.病程记录

内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查成果，所采用的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的体现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继续观测”，要记录嘱观测的医生姓名和观测内容及成果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度和全身反应。

详细记录书写内容

5.出院记录.

内容包括：出院小结（简要总结患者目前状况）+出院原因+出院健康指导（饮食、休息、用药、复查、有关疾病的防止保健知识）.

6.末次记录：

内容包括：对患者病情、治疗护理措施及效果进行简要的小结。患者病故要有死亡小结，扼要描述病情变化，急救通过，呼吸、心跳停止时间、死亡时间、停止急救时间。

书写时尤其注意

尤其注意

1、危重患者护理记录必须班班记录、实时记录。

2、危重患者护理记录是客观资料，只需要据实记录，可不进行主观分析。对主诉应标明“患者自诉”字样。

书写时尤其注意

尤其注意

3、不能遗漏的记录环节

（1)新入院、新转入（入院当日每班记录）。

（2)特殊检查、治疗前后。

（3)手术前（记录术前准备状况及病情变化）。

（4)手术后（术后当日每班记录，术后2日内至少记录1次）。

（5)出院前。

（6)发生突发事件时（失踪、坠床、烫伤、企图伤人或自杀、无理谩骂、对护理措施有质疑等）。

（7)护理会诊时。

书写时尤其注意

尤