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贫困户自愿放弃签约服务知情同意书

贫困户姓名:联系电话:

代签人姓名:与患者关系:联系电话:

按照国家《家庭医生签约服务规范的通知》等文件精神,我单位为贫困人口免费开展家庭医生签约服务工作，可享受每年免费健康体检一次,检查内容包括:一般体格检查、血压、体重、心率、体温、血常规(含白细胞分类)、尿常规、血脂、血氧饱和度、血糖、心电图、B超等项目（按已签约服务类型规定开展履约服务）。

本人已阅读知晓以上免费签约服务内容,鉴于自己：身体健康□经常外出□不需要此项服务□,自愿放弃享受免费家庭医生签约体检服务。

村卫生室(盖章):村委会（盖章）：

签字人(签名):

签字时间:年月日