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城南区外伤入院登记表模板.docx

城南区外伤入院登记表模板.docx

    城南区外伤入院登记表

    患者姓名

    性别

    年龄

    联系电话

    家庭住址或工作单位

    社会保障号码

    住院号

    入院时间

    入院诊断

    就医医院

    医保关系所在地

    （区、县）

    外伤发生的时间、地点、原因

    陈述人：与患者关系：填表人：患者签名（手印）：

    对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√）

    是否有责任方是（）否（）

    是否对赔偿事宜进行协商是（）否（）

    是否得到相应赔偿是（）否（）

    是否在工作时间发生外伤是（）否（）

    是否在工作场所发生外伤是（）否（）

    是否因工作原因受到伤害

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