病历书写(高血压病诊断分析治疗).pdfVIP

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入院记录

姓名：出生地：

性别：男民族：汉族

出生日期:1934联系地址：

职业:农民病史陈述者：儿子书写医师：

婚姻:入院时间:2010-12

主诉：咳嗽、发热、头昏1天。

现病史：昨受凉后出现咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫样痰，量少，不易咳出，伴有发热、头昏、恶心、呕

吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤，无胸痛、咯血，无盗汗，无头痛、肢体麻木

及活动不利，无视物旋转、视物模糊，无耳鸣、耳聋，无胸闷、心悸、气促，无意识不清，无二便失禁。

无腰酸、腰痛，无双下肢浮肿。经休息病情未见好转，今日遂来本院急诊，测血压最高在200/110mmHg，

查胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，

Hb：96g/L，CRP：39mg/L，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降

压等处理后，现咳嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。

自起病来，精神软，胃纳及睡眠一般，大小便如常。

既往史：有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术及部分结肠切除术，否认“糖

尿病”、“慢性肾病”等病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认其它

重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：出生于*，居住至今，否认长期外地居住史，否认“血吸虫”等疫区、疫水接触史，小学文化

程度，否认工业粉尘、放射性物质及毒物接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期药物成瘾史，否认冶游

史，家庭关系和睦。

月经史：男

-可编辑-

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婚育史：已婚，25岁结婚，妻子体健，育有2子2女，均体健。

家族史：父母已故，死因不详，3个兄弟姐妹均已故，死因不详，否认家族中有类似患者，否认家族遗

传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。

补充及专科情况

T：37.5℃P：78次/分R：22次/分BP：160/60mmHg，神志清，呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静

脉无怒张，甲状腺无肿大，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心率78次/

分，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，腹部可见以一长约15cm左右手术疤痕，

双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。

辅助检查：血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L。胸片提示：两侧

支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。

初步诊断：修正诊断：

1.高血压病3级（极高危）1.高血压病3级（极高危）

2.高血压性心脏病心功能1级2.高血压性心脏病心功能1级

3.慢性阻塞性肺病急性发作3.慢性阻塞性肺病急性发作

4.三系减少

5.颈动脉硬化伴斑块形成

6.右房内血栓？

7.高血压肾病（氮质血症期）