产科危重症的麻醉处理【34页】.pptx

产科危重症的麻醉处理 程良道

背景产科危重症日益增多1就医环节延误—情况差2服务能力有待提高3责任意识与医患关系4

产科危重症日益增多江西省出生人口与高危产妇的情况出生人口高危产妇数百分比2009年5830318017913.72010年5962708349314.02011年6096088885914.6我院2011年有记录的抢救为169起，增31%。

64.95％死在医院40％的死亡与医疗延误有关就医决定太迟难以迅速到达诊疗措施不当就医环节延误

服务能力状况孕产期保健服务的能力医疗转诊机构的急诊产科服务质量

产科危重症胎盘早剥异位妊娠破裂羊水栓塞重度妊高症子痫前置胎盘产后出血产科危重症

CompanyLogo病情发展DIC致凝物质入血出血性休克羊水栓塞胎盘早剥前置胎盘植入重度妊高征

进入手术室情况1、进入手术室时为正常产妇，术中因胎盘植入出血迅速→休克状态；2、术中突发羊水栓塞→休克状态；3、妊娠合并心脏病，心衰，昏迷、生命体征极不稳定，呼吸呈叹气样，脉搏细数；4、HELLP综合症,子痫，高血压危象（200以上/110以上mmHg,牙关紧闭、惊厥状态；5、浅休克状态，如不典型胎盘早剥、子宫破裂，患者面色苍白，血压快速下降，昏迷，产科医生未确定术式。

怎么办？评估抢救麻醉

医患沟通什么时间？和谁沟通？怎么沟通？

麻醉方法选择全身麻醉气管插管严重休克胎心音弱或无先局麻再全麻插管

快速诱导插管诱导药物选择,剂量与给药时机肌松药的应用人工通气患者体位气管导管选择喉罩选自己最熟悉的办法！

有创监测深静脉穿刺，中心静脉压测定中央性前置胎盘植入（失血性休克）羊水栓塞（过敏性休克、凝血障碍与机械性栓塞、DIC）有创动脉压测定

血气分析血气分析每隔0.5—1小时测一次可以及时了解患者的内环境酸碱度电解质血红蛋白含量

失血成份估计方法血色素：下降1g约失血500ml红细胞：下降100万,血色素下降＞3g（1500ml）HCT：下降3%约失血500ml试管法凝血时间估计纤维旦白原含量：6-11min200-400mg;11-15min＞150mg16-30min100-150gm;＞30min＞100mg;

高凝期1、血小板计数↑2、D-Ⅱ聚体＞5000；3、试管法凝血＜6分钟；4、3P试验阳性；张孔志,顾猛,倪文伟血小板和D2二聚体联检在DIC诊断中的应用。中华全科医学2009，7（7）770-771

肝素肝素是一种相对分子质量为3000－30000、带有强负电荷的天然酸性黏多糖，其药理作用是：阻止血小板凝集和破坏；阻止凝血酶原变为凝血酶；阻碍纤维蛋白原变成纤维蛋白；抗心磷脂抗体，保护血管；抗感染作用。孙丽洲.抗凝剂在产科感染性疾病中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3):173.

历史回顾62份产科高危患者抢救病历进行回顾性分析显示：34例未用肝素者有8例死亡，而28例用肝素的病例无一例死亡。不完全是肝素的作用，但起了很重要的作用！

问题应用时机？量如何掌握？风险如何？

肝素治疗DIC观点１、肝素治疗DIC，高凝期使用，效果最佳；2、纤溶期应用,则加重出血；3、手术前2h及手术中不宜应用肝素[1]；4、无论在DIC哪一期,均可以使用肝素；DIC晚期应在应用肝素的同时，使用纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等[2]。[1]何林生，石玉发.弥漫性血管内凝血型羊水栓塞.江西医学院学报,2009,69(6)62-64[2]张友伍,肝素在抢救产科DIC时的应用时机和方法.中国妇幼保健2008年第23卷

纠结早用！羊水栓塞诊断成立就应立即抗凝治疗[1]。中央性前置胎盘，胎盘植入及羊水栓塞等大多在术中发生出血性休克，DIC，来势凶猛，高凝期较短。DIC什么时候发生，是否已经发生不知道，化验室报告迟迟不能到达。[1]乔福元,周丽.羊水栓塞的急救与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(2):75-77.

纠结等？还是用？用多少？加重出血怎么办？

临床状况产科危重症：胎盘早剥、中央性前置胎盘，胎盘植入、重度妊娠高血压疾病等羊水均可通过子宫剥离面血窦进入血管（产妇分娩后血液中大多可检出羊水结晶），发生羊水栓塞，一是量，二是体质；加上术中大出血，易发生DIC；

预研究应用肝素：首次4mg(500u)静脉注射（5分钟），20分钟后抽血试管法测凝血时间＜10分钟再用4mg；＞20分钟观察；＞30分钟不用。小量、多次→安全有效！