社会救助申请(定期核查)表及授权书【模板】.pdfVIP

社会救助申请（定期核查）表及授权书

（区）（街道、乡镇）

本人现提出申请（﹡请在前小框内勾选）：

□城乡最低生活保障□城乡低收入家庭□城乡特困人员供养

□生活困难补助□临时救助□其他

1．家庭基本情况

家庭成员基本信息

申请人（持证

项目家庭成员1家庭成员2家庭成员3家庭成员4

人）

姓名

身份证号

□健康□健康□健康□健康□健康

□慢性疾病□慢性疾病□慢性疾病□慢性疾病□慢性疾病

健康状况

□重大疾病□重大疾病□重大疾病□重大疾病□重大疾病

□其他□其他□其他□其他□其他

□单位就业□单位就业□单位就业□单位就业□单位就业

□灵活就业□灵活就业□灵活就业□灵活就业□灵活就业

□自谋职业□自谋职业□自谋职业□自谋职业□自谋职业

就业状况（自主创业）（自主创业）（自主创业）（自主创业）（自主创业）

□未就业（其□未就业（其□未就业（其□未就业（其□未就业（其

中已登记失业中已登记失业中已登记失业中已登记失业中已登记失业

□）□）□）□）□）

□怀孕□怀孕□怀孕□怀孕□怀孕

□在哺乳期□在哺乳期□在哺乳期□在哺乳期□在哺乳期

□长期照护家□长期照护家□长期照护家□长期照护家□长期照护家

未就业原由庭成员﹡庭成员﹡庭成员﹡庭成员﹡庭成员﹡

□单亲抚养学□单亲抚养学□单亲抚养学□单亲抚养学□单亲抚养学

前儿童前儿童前儿童前儿童前儿童

□其他□其他□其他□其他□其他

户籍地址

□同户籍地址□同户籍地址□同户籍地址□同户籍地址□同户籍地址

家庭居住地址

□其他□其他□其他□其他□其他

联系电话

16周岁及以下

未成年人或16

周岁以上接受□是□是□是□是