soap病历书写及案例解析.ppt

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方式;家庭醫學：以問題為导向的诊断思维模式;全科醫疗原则;《全科醫學》约翰·莫塔;打嗝症状鉴别诊断

按概率诊断:

食物与酒精饮品過量

心理作用/功能的

功能性胃肠病

不可遗漏的严重疾病:

肿瘤:中枢神經系统、颈部、食管、肺部的膈下脓肿

心肌梗死/心包炎

中枢神經系统病症

慢性肾功能衰竭;什么是SOAP病历;;;ICPC(InternationalClassificationofPrimaryCare)国际初级醫疗（小区醫疗、家庭醫疗）分类法;

由于基层醫疗卫生問題波及生物、心理、社會各方面的問題，使用ICD分类系统往往难以涵盖，全科醫生/家庭醫生国立學院、大學和學會世界组织(WONCA;又称:世界家庭醫生學會)没有接受ICD编码，而是建立了自已的分类法，此系统比ICD-9更為细化，不仅包括诊断编码，還包括就诊原因、治疗原因和试验成果的代码。

ICPC可以根据SOAP准则构造化病人的就诊编码

是大多数国家病历書写的程序

是全科醫疗档案中广泛采用的以問題為导向的记录措施中的关键部分。;全科SOAP病历与壹般专科病历的区别;;;什么是SOAP病历;CHAPTER1;CHAPTER1;CHAPTER2;间断頭晕7年,加重1個月。;（二)客观资料(O);（三)問題评估(A);(四)問題处理计划(P);发病诱因1分

重要症状的特點、病情演变5分

伴随症状1分

诊治通過成果：与否就诊，做過哪些检查？用药？效果？1分

全身状态：精神饮食睡眠二便体重1分

有关病史（类似史、家族史；月經史、传染病、药物過敏史、手术史）1分

生活方式、心理、社會原因;;流行状况;危险原因;心理社會评价;家庭评价;协调性和持续性照顾;;1.SOAP是什么？為何在小区使用，而没有在大醫院使用呢？

2.“A”很重要，它具有什么内容？

3.請针對壹种你常見到的慢病症状居民，写壹份完整的SOAP病历。

4.請搜集资料後，练习對壹种慢性便秘患者做健康宣传教育（書面的和口頭的）。;