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施工升降机自检报告

设备名称：

注册代码：

安装单位：

检验日期：

填写说明

1、本报告书适用于施工升降机验收检验和定期检验。

2、本报告书应用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。

3、本报告书不得随意更改，如需更改，应采用杠改的方法，

不得涂改，擦改。更改人应在杠改处签字或盖章。

4、“检验结果”栏的填写：

4.1、有测试数据要求的项目，应填写测试数据。

4.2、无测试要求的，可以用符号“√”表示符合检验内

容要求；用符号“”表示不符合检验内容要求；用

╳

“”表示无此项，有需要说明的项目，可以用简单

/

的文字说明现场检验状况。

5、本报告书一式二份，由安装（或修理、改造）单位和使

用单位分别保存。

6、本报告书无检验、审核的人员签字和安装（或修理、改

造）单位公章无效。

☆

7、“序号”中带“”为验收检验的项目，不属于定期检验

项目。

施工升降机自检报告

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第1页共6页

使用单位

设备注册代码规格型号

额定载重量额定速度（m/s）

（Kg）

（

吊笼工作行程自由端高度（m）

m）

制造单位产品出厂编号

安装单位安装地点

用户设备编号验收检验日期年月日

检验依据：

1.《施工升降机监督检验规程》

2.《施工升降机检验规则》（GB10053—1996）

3.《施工升降机安全规则》（GB10055—1996）

主要检验仪器设备

检验结论：

安装（或修理、改造）单位公章

签发日期：年月日

备注

技术负责人/总工：审核：检验：

第2页共6页

序检项目

检验内容与要求检验结论

号验编号

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