中医内科学血证.ppt

血证;壹、概述;早在《内經》即對血证所波及到的衄血、咳血、呕血、溺血、便血等有关病证就做了论述。

明代虞天民在所著的《醫學正传·血证》中才把多种出血病证归纳在壹起，统称為血证。

有关血证产生的病因病机，《内經》强调其发病与饮食、起居、伤力等原因有关。;《灵枢·百病始生》曰：“卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力過度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则後血。”

《张氏醫通·诸血门》发挥：“究其所脱之源，或缘脏气之逆，或缘腑气之乖，皆能致病。從上溢者，势必假道肺胃，從下脱者，势必由于二肠及膀胱下达耳。”;

宋代《济生方·吐衄》则强调血证“所致之由，因大虚损，或饮酒過度，或强食過饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。”该書尤其强调火热在血证发病中的作用：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上乃吐衄也。”

金元醫家朱丹溪在《平治荟萃·血虚阴难成易亏论》中强调阴虚火旺是导致出血的重要原因。;明代醫家张景岳则尤其强调“火”与“气”在血证发病中的作用，他在《景岳全書·杂证谟·血证》中指出：“而血動之由，惟火惟气耳。”對临证辨别血证的病因病机，有壹定的指导意义。;

有关血证的治疗，最早记载于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中，创立了泻心汤、柏叶汤和黄土汤等治疗吐血、便血的有效方剂。

《备急仟金要方》则收录了诸如犀角地黄汤等治疗血证确有其效的著名方剂数首。

《先醒斋醫學广笔记·吐血》则提出了治吐血三要法，即“宜行血不适宜止血”、“宜补肝不适宜伐肝”、“宜降气不适宜降火”，這三种治法，壹直為後裔醫家所推崇。;

清·唐容川《血证论·吐血》在论及血证的治疗時则提出：“惟以止血為第壹要法；血止之後，其离經而未吐出者，是為瘀血……故以消瘀為第二法；止吐消瘀之後，又恐血再潮動，则需用药安之，故以宁血為第三法；……去血既多，阴無有不虚者矣……故又以补虚為收功之法。四者乃通治血证之大纲。”唐氏提出的上述止血、祛瘀、宁血、补虚等四法，仍為目前临床醫???治疗血证常常使用的措施。;（三）、范围

多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者以及造血系统病变所引起的出血性疾病;二、病因病机;二、病象

咳、吐、（鼻、齿、肌）衄、尿、便

热：血色鲜紅+热象（实热、虚热）

虚：血色淡紅+气虚（疲乏、气短、脉虚）

瘀：出血夹有血块+瘀主证（颜面黎黑，皮肤干涩，舌有瘀斑）

三、病位

咳血在肺

衄血在五官、皮肤

吐血在胃

便血在胃及在肠

尿血在肾与膀胱

;四.病性

有虚有实

实以热、瘀為主

虚為气虚或阴虚火旺;六、病因病机

外感六淫

酒食不节

情志過极

劳倦過度

大病久病之後

等均可引起血液不循經脉运行，溢之于外而导致血证的发生。;1．外感六淫

外感風热燥邪，热伤肺络，迫血上溢而致咳血、鼻衄；

湿热之邪，侵及肠道，络伤血溢，從下而泻可致便血；

热邪留滞，侵及下焦，损伤尿道，络脉受损，导致尿血。

2．酒食不节

饮酒過多或過食辛辣，

壹则湿热蕴积，损伤胃肠，熏灼血络，化火動血，而致衄血、吐血、便血。

二则酒食不节，损伤脾胃，脾虚失摄，统血無权，血溢脉外也可导致出血。

;3．情志過极

七情所伤，五志化火，火热内燔，气逆于上，血随气逆，溢于脉外而致出血。

如肝气郁滞，曰久化火，木火刑金，损伤肺窍及肺之络脉可致鼻衄和咳血。

郁怒伤肝，肝火偏亢，横逆犯胃，胃络受伤，以致吐血。

4．劳倦過度

心主神明，神劳难過；

脾主肌肉，身劳伤脾；

肾主藏精，房劳伤肾。

劳倦過度，可致心、脾、肾之气阴损伤。气虚失摄，阴虚火旺均可致血溢脉外而致衄血、尿血、紫斑。;

5．病後诱发

久病热病之後，

壹则可使阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血行而致出血；

二则由于正气损伤，气虚失摄，血溢脉外而致出血；

三则久病人络，瘀血阻滞，血难归經，因而出血。;三、诊查要點;出血的病因虽然复杂，但其共同的病理变化可以归纳為火热偏盛，迫血妄行和气虚失摄，血溢脉外這两個方面。

火热之邪中又分实火和虚火，其中外感風热燥邪、湿热蕴积和肝郁化火等均属实火；而阴虚导致的火旺则為虚火。

气虚之中又分為單纯气虚和气损及阳而致阳气虚衰等两种状况。

由火热亢盛所致者属实证，而由阴虚火旺及气虚不摄所致者属虚证。;实证可向虚证转化。

血证始為火热偏亢者，若反复发作，阴分必伤，虚火内生；

或火热伤络，反复发作不愈，出血既多，气亦局限性，气虚阳衰，更难摄血。

因此，在壹定状况下，属实的火热之邪引起的反复不止的出血，可以导致阴虚和气虚的病理变化；而阴虚和气虚又是导致出血曰久不愈和反复发作的病因。如此循环不已，则是导致某些血证缠绵难愈的原因。;诊断：

鼻衄：凡不因外伤或女性不因逆經所致血從鼻腔溢出者，都可诊断為鼻衄。

齿衄：血自牙龈齿缝间溢出，并可排除外